0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

Купить книгу Психиатрия: учебник. - Издание  3-е Менделевич В.Д. и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Психиатрия: учебник. - Издание  3-е (автор - Менделевич В.Д. в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Психиатрия: учебник. - Издание 3-е Менделевич В.Д." для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Если купить книгу (оплатить!) "Психиатрия: учебник. -…" сегодня — в пятницу (04.12.2020), то она будет отправлена во вторник (08.12.2020)
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 39 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04

Психиатрия: учебник. - Издание 3-е Менделевич В.Д.

awaiting...
Название учебника Психиатрия: учебник. - Издание 3-е
ФИО автора
Год публикации 2020
Издательство Феникс
Раздел каталог Клиническая медицина. Внутренние болезни
Серия книги Высшее медиц.образование
ISBN 978-5-222-33284-9
Артикул 978-5-222-33284-9
Количество страниц 412 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 84*108/32
Вес книги 433 г
Книг в наличии 637

Аннотация к книге "Психиатрия: учебник. - Издание 3-е" (Авт. Менделевич В.Д.)

В учебнике отражены основные разделы психиатрии, подробно описана психиатрическая пропедевтика, позволяющая врачу распознавать психическое состояние у пациента и точно его диагностировать в соответствии с Международной классификацией психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10). Учебник содержит главы, посвященные частным вопросам психиатрии, отдельным заболеваниям (шизофрении, биполярному аффективному расстройству, органическим, невротическим, соматоформным и личностным расстройствам, деменции при органических поражениях головного мозга), основным принципам терапии, профилактики психических заболеваний. Учебник предназначен для студентов высших медицинских заведений.

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги серии "Высшее медиц.образование"


Другие книги раздела "Клиническая медицина. Внутренние болезни"

Читать онлайн выдержки из книги "Психиатрия: учебник. - Издание 3-е" (Авт. Менделевич В.Д.)

В. Д. Менделевии
Е. Г. Менделевии
Психиатрия
Учебник
Рекомендовано Федеральным государственным автономным учреждением «Федеральный институт развития образования» (ФГАУ «ФИРО») в качестве учебника для использования в учебном процессе образовательных учреждений, реализующих программы высшего образования по специальности 31.05.01 Лечебное дело (Протокол заседания Экспертного совета по профессиональному образованию ФГАУ «ФИРО» от «01» марта 2016 г. № 2, рецензия Ns 77 от «18» марта 2016 г.)
Издание третье
Ростов-на-Дону «Феникс» 2020
УДК 616.89(075.8)
ББК 56.1я73
КТК 354
М50
Рецензенты:
заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Северо- Западный государственный медицинский университет имени И. М. Мечникова» М3 РФ, д. мед. н. профессор А. Г. Софронов;
профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова, д. мед. н. Ю. П. Сиволап
Менделевич В. Д.
М50 Психиатрия : учебник / В. Д. Менделевич, Е. Г. Менделевич. — Изд. 3-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2020. — 412, [1] с. : ил. — (Высшее медицинское образование).
ISBN 978-5-222-33284-9
УДК 616.89(075.8)
ББК 56.1я73
ISBN 978-5-222-33284-9
© Менделевич В. Д., Менделевич Е. Г., 2015
© ООО «Феникс»: оформление, 2018
Введение
Изучение студентом-медиком наук о поведении человека становится насущной необходимостью. Все большее количество пациентов имеют коморбидную патологию, возрастает число психосоматических нарушений, учащаются пограничные психические расстройства, снижающие адаптацию пациента к условиям болезни и терапии. Без целостного взгляда на пациента, его заболевание и комплексность лечебно-реабилитационного процесса невозможно стать эффективным врачом-специалистом.
В современной медицине происходит глобальный переход от нозоцентрического к личностно-центрированному взгляду на этио- патогенез заболеваний, их профилактику, терапию и реабилитацию. Вследствие этого для врача становятся крайне важными знания в области психических и поведенческих расстройств и заболеваний — не только и не столько в узкопрофессиональном смысле, ведь многие соматические заболевания сопровождаются психопатологическими и поведенческими отклонениями.
Реальностью стало появление и развитие психосоматической медицины — науки, изучающей закономерности взаимосвязей психических и соматических симптомов, роль личности в формировании общей патологии. Недоучет психосоматических корреляций в клинике способен снизить результативность терапии больных.
Современная психиатрия перестала быть «наукой о шизофрении и психозах». Все большее место стало занимать изучение пограничной психической патологии, личностных и адаптационных реакций, девиаций поведения, не требующих госпитализации пациента в специализированный стационар. Психиатрия сблизилась с клинической (медицинской) психологией, создала базу для бригадных методов оказания помощи.
Изучение дисциплины «психиатрия» подразумевает освоение студентом знаний и навыков в области диагностики и дифференциальной диагностики психических и поведенческих расстройств, профилактики, лечения и реабилитации больных с психическими заболеваниями, правовых и этических основ взаимодействия врача и психически больного.
В соответствии с требованиями выпускник высшего медицинского учебного заведения по специальностям: 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология», 32.05.01 «Медикопрофилактическое дело», имеющий квалификацию врача, должен:
•знать принципы построения современной мировой и отечественной классификации психических расстройств;
•знать юридический порядок психиатрического освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический стационар;
•знать организацию психиатрической службы в России;
•знать основные психотропные лекарственные средства, принципы их подбора, противопоказания к их назначению, возможные побочные эффекты;
•знать методы исследования, применяемые в психиатрии, их диагностические возможности, показания к проведению;
•знать основные симптомы и синдромы психических расстройств, их диагностическое значение, роль этих синдромов в выработке врачебной тактики;
•знать данные об этиологии и патогенезе, распространенности, важнейших проявлениях, течении, терапии, прогнозе важнейших психических заболеваний, о возможности социальной адаптации и реабилитации при этих заболеваниях;
•знать основные типы патологии характера и то влияние, которое они могут оказать на течение психических и соматических заболеваний, на методы психотерапевтического общения с больным;
•знать медицинские манипуляции, экологические и социальные факторы, которые могут являться причиной возникновения у человека психических расстройств;
•знать принципы профилактики психических заболеваний;
•уметь собрать субъективные и объективные анамнестические сведения о психически больном и провести их предварительный анализ;
•уметь своевременно выявлять наиболее острые психические расстройства, представляющие непосредственную опасность для жизни и здоровья больного и лиц, его окружающих;
•уметь сформулировать предварительное заключение о состоянии психически больного и грамотно составить направление в психиатрическое или наркологическое учреждение;
• уметь оказать неотложную психиатрическую помощь; владеть навыком грамотного и психотерапевтичного построения беседы с больными различного профиля и их родственниками с учетом их личностных особенностей, осведомленности и ведущих мотивов.
Учитывая вышеперечисленные требования, в учебник включены все разделы, соответствующие Федеральному государственному образовательному стандарту высшего медицинского образования. Особое внимание уделено психиатрической пропедевтике, позволяющей врачу стать квалифицированным феноменологическим диагностом, способным точно и своевременно распознавать психическую патологию и рискованное или опасное поведение душевнобольных, предотвращать возможные неадекватные действия больных. Девизом врача может стать максима: «Не существует терапии без диагностики». Квалифицированность врача определяется на основании его диагностических и терапевтических знаний и умений.
Учебник условно можно разделить на несколько разделов, соответствующим модулям ФГОС по дисциплине. Первый посвящен психической пропедевтике (введению в специальность), принципам и законам психиатрической диагностики; второй — общей психопатологии, изучающей клинические проявления отдельных психопатологических симптомов и синдромов; третий — частной психиатрии, описывающей заболевания и расстройства, их этиопатогенез, феноменологию, принципы лечения, профилактики и реабилитации. В конце каждой главы приводятся контрольные вопросы для самостоятельной работы.
Глава 1. Психиатрическая пропедевтика
Психиатрическая пропедевтика является одним из наиболее важных разделов современной психиатрии и наркологии, изучающим принципы разграничения психопатологических симптомов и психологических феноменов, дифференциации нормы и патологии, законы и методы психиатрической диагностики. Принципиально значимой становится методология распознавания психопатологических симптомов и синдромов, корректность и обоснованность применения разнообразных способов выявления расстройств.
Выбор методов исследования, используемых в психиатрии и наркологии, обусловлен теми задачами, которые возникают при выполнении профессиональных обязанностей врача. Все методы позволительно разделить на две группы: 1) методы клинико-психопатологического исследования — клиническое интервьюирование, 2) патопсихологические (экспериментально-психологические) методы исследования.
1.1.Методы клинико-психопатологического исследования
Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка психического состояния пациента, диагностика и дифференциальная диагностика симптомов и синдромов, анализ и оценка индивидуально-психологических особенностей пациента, прогнозирование его поведения с целью избежания суицидального или агрессивного поведения, выявление его реабилитационного потенциала.
Термин «интервью» вошел в лексикон психиатров недавно. Чаще в данном контексте говорят о клиническом расспросе
или беседе, характеристика которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование важных морально- нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться клиническому обследованию и диагностике возможно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в беседах с пациентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.
К сожалению, в этой области существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностика психических отклонений без интервьюирования. То есть «способность ставить диагноз» заочно, без непосредственной встречи с предполагаемым пациентом. Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемые на основании анализа действий человека, известных специалисту понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.
Истинная научно обоснованная диагностика психических отклонений человека, его индивидуально-психологических особенностей в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование пациента, т. е. интервьюирование. Никакие инструментальные методы не способны заменить в психиатрии и наркологии клиническое обследование.
Клиническое интервью—это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуре проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта диагноста и пациента.
Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным аспектом интервью считается также психологическая поддержка пациента.
Выделяется две функции клинического интервью — диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться совместно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.
Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение человеком его проблем — это лишь часть интервью, вторая — способность тактично и профессионально помочь ему сформулировать проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта, кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», — писал Л. Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интервью может считаться существенным и принципиальным.
Принципами клинического интервью являются: однозначность и точность, доступность формулировок-вопросов;
адекватность, последовательность (алгоритмизированность), гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.
Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить следующий вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т. д. Приведенный вопрос неточен и неоднозначен, следовательно, малоинформативен и является ошибочным.
Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Вопрос диагноста: «Не бывает ли у вас галлюцинаций?» может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он «голосов», то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний, словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.
Одним из важных параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических сим
птомов и синдромов; понимании эндогенного, психогенного и экзогенного типов реагирования, психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Диагност обязан знать сотни психопатологических симптомов и их психогенез. Но если он будет спрашивать о наличии каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой — отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больным, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными. Затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и на этиологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места источника звука, по мнению пациента, время появления и т. д.) — степень эмоциональной вовлеченности — степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям — наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и далее, в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитюдинальном
разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.
Схематично этапность (последовательность) можно представить следующим образом.
1-й этап. Выявление первичных клинических феноменов. Квалификация их как психологических феноменов или как психопатологических симптомов.
2-й этап. Определение уровня (регистра) выявленных психических расстройств (психотического, непсихотического, дефицитарного).
3-й этап. Оценка преобладания экзогенного, психогенного, эндогенного или личностного типа реагирования.
4-й этап. Выявление факторов, предшествовавших началу заболевания, причин болезни.
5-й этап. Установление предварительного диагноза на основании особенностей клиники и динамики наблюдаемых расстройств.
6-й этап. Подтверждение диагноза с помощью параклинических методов исследования (неврологического, соматического, биохимического, электрофизиологического, экспериментально-психологического и др.).
Наиболее значимыми являются принципы проверяемости и адекватности клинического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что вы понимаете под словом "голоса", которые вы слышите?», или «Приведите пример испытываемых "голосов"». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.
Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного диагноста. Навязыва
ние пациенту собственного представления о наличии у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.
Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе клинического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования.
1.Необходимо придерживаться конфиденциальности: уважать права пациента (клиента) и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими пациентами (клиентами). Если же вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом пациенту (клиенту) до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей пациенту (клиенту) или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда помнить, что, как бы то ни было, ответственность врача (психолога) перед доверившимся ему пациентом (клиентом) всегда первична.
2.Необходимо осознать пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как врач (психолог) изучит несколько первых методик. Начинающие врачи (психологи) сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему врачу (психологу) следует работать под наблюдением профессионала, искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму — осознание своих пределов.
3.Необходимо в процессе интервью избегать расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий врач (психолог) заворожен деталями и «важными историями» своих пациентов (клиентов). Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого врача (психолога) характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что пациент (клиент) чувствует и думает. Консультирование проводится прежде всего для пользы пациента (клиента), а не для увеличения вашего объема информации.
4.Необходимо относиться к пациенту (клиенту) так, как вы хотели бы, чтобы относились к вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинаются после того, как пациент (клиент) понял, что его мысли и переживания вам близки. Отношения доверия развиваются из способности пациента (клиента) и консультанта быть честными.
5.Необходимо принимать во внимание индивидуальные и культурные различия. Можно сказать, что практику терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от вас?
Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях — вчера они захватывали одну область; сегодня — вторую; завтра могут распространиться на третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между врачом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование,
постановка диагноза и эффективная психотерапевтическая помощь.
Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.
Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же пациентом несколько короче. Оптимальной считается следующая модель (структура) клинического интервью.
1-й этап. Установление «доверительной дистанции». Ситуативная под держка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.
2-й этап. Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы.
3-й этап. Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.
4-й этап. Оценка прогностических (антиципационных) способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; анти- ципационный тренинг.
Приведенные этапы клинического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи врача и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес—время и усилия, отводимые на тот или иной этап,—различны в зависимости от очередности встреч, эффективности
терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих — четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический —непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.
Первый этап клинического интервью (установление «доверительной дистанции») можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие важных для понимания сути и механизмов появления расстройств интимных подробностей. Общение врача с пациентом начинается не с набившего оскомину формального: «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося в психиатрическое или наркологическое учреждение, прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным или понятым превратно либо поставленным на учет, помогает тому начать разговор.
Обычно эффективными для установления «доверительной дистанции» — психологического комфорта — оказываются высказывания типа: «Я понимаю, как это непросто — обратиться к врачу, тем более в такое заведение, как психиатрическая (наркологическая) лечебница». «Мне, наверное, не стоит говорить о том, что все, чем вы захотите поделиться со мной (о себе и своих переживаниях), останется между нами». На дальнейших этапах интервью желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные
для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы вы рассказать подробнее о...» или «Ваше право не говорить мне о...»; «Если вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми, основанными на этических принципах, способами возможно быстрое и эффективное установление нужной «душевной волны» между врачом и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее желание разобраться в состоянии пациента, помочь ему, а не манипулирование.
Кроме этого на первом этапе диагност должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и собственным психическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором вашего обращения к специалистам?», «Ваш приход на беседу — это ваше собственное желание или вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что вы собирались обратиться к специалисту?»
Даже при беседе с больным, у которого выявляется психотический уровень расстройств, целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы, наверное, знаете, что можете отказаться от разговора со мной как со специалистом в области психиатрической помощи?» В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а наоборот—оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.
Активная роль врача на этом прерывается и наступает второй этап — пассивное интервью. Больному предостав
ляются время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Диагност при этом выполняет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя способы, указанные в таблице 1.
Вопросы, задаваемые врачом-диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т. е. выявление представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь же врач задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания во время интервью должны использоваться и элементы воздействия (табл. 2).
Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза — истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны—расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных различны (В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова).
Следующий (третий) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном
Основные этапы диагностического выслушивания (по А. Айви)
Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)
и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что вы мне рассказали, вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что вы ждете от нее? Как вы думаете, чем бы я мог вам помочь?»
Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что «принципиально не принимает никаких лекарств», «скептически относится к психотерапии» или «вообще не доверяет медикам». Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.
Этого в некоторых случаях оказывается достаточно для определенной части обращающихся за консультацией к врачу. Ведь нередко человек приходит в психиатрическое или наркологическое учреждение не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.
На четвертом, заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к врачу-интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает больной от лечения, врач направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Целью тренинга является разработка стратегии поведения в случае исчезновения симптомов заболевания и в случае их сохранения. То есть делается попытка сформировать многовариантный тип прогнозирования и способствовать упреждающей, опережающей адаптации пациента к условиям жизни и возможным психотравмирующим ситуациям.
Антиципационный тренинг, который основан на анти- ципационной концепции неврозогенеза (В. Д. Менделевич),
направлен в первую очередь на «додумывание» (прогнозирование) пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротических расстройств целесообразно задавать пациенту вопросы в следующей последовательности: «Чего именно вы страшитесь? — Что-то плохое должно произойти. — Как вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно/может произойти: с вами или с вашими близкими? — Я думаю, со мной. — Что же именно, как вам кажется? — Я боюсь умереть. — Что означает для вас смерть? Чем она страшна? — Не знаю. — Я понимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако, прошу вас, подумайте, чего именно вы боитесь в смерти? Я попробую вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными, и т. д. Каково ваше мнение об этом?..»
Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновения в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципационным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.
Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов, врач может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.
Язык мимики и жестов — это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование (А. Айви). Невербальный язык функционирует на трех уровнях:
—условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми;
—информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;
—интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.
Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут не подходить для общения с некоторыми пациентами. Когда диагност «работает» с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.
Визуальный контакт. Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз — ключ к тому, что происходит в голове пациента (клиента), — считает А. Айви. — Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на щекотливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным
знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа; в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.
Язык тела. По этому параметру естественно различаются представители разных культур. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туловища. Пациент может сидеть естественно, а затем, без всякой видимой причины, сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти, казалось бы, незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.
Интонация и темп речи. Интонация и темп речи человека могут столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием возбуждения и гиперактивностью; в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.
Отметим вслед за А. Айви и его коллегами значимость такого параметра, как построение речи в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а вы окажетесь в затруднительном положении? — а) Билет порван; б) Я порвал билет; в) Машина порвала билет или г) Что-то произошло?»
Объяснение даже такого незначительного события может послужить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышепри
веденных предложений соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение — просто описание того, что случилось; второе — демонстрирует человека, берущего ответственность на себя, и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого», а четвертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосприятие.
Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важному выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая структура предложений — тоже индикатор личностного мировоззрения.
Исследования и наблюдения Р. Вендлера и Дж. Гриндера— основоположников нейролингвистического программирования — акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на лингвистических аспектах диагностики и терапии. Впервые было отмечено значение используемых пациентом слов и построения фраз в процессе понимания структуры его мыслительной деятельности, а значит, и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях. Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо относится; другой применит слово «знаю»; третий — «чувствую» или «ощущаю»; четвертый скажет, что супруг «не прислушивается» к его мнению. Подобная речевая стратегия указывает на преобладание определенных репрезентативных систем, наличие которых необходимо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истинного взаимопонимания в рамках интервью.
По данным Дж. Гриндера и Р. Вендлера, существует три типа рассогласований в структуре речи интервьюируемого, которые могут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркивание, искажение и сверхобобщение. Вы
черкивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего вы боитесь?», «По какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» — ответов обычно не поступает. Задачей диагноста является «развернуть» краткое утверждение о страхе, развить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого процесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверхностные структуры. Искажения можно определить как неконструктивное или неверное предложение. Эти предложения искажают реальную картину происходящего. Классическим примером этого может служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае клиент берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий. Искажения часто развиваются из вычеркивания на поверхностной структуре предложения. На более глубоком уровне внимательное изучение жизненной ситуации пациента (клиента) выявляет множество искажений реальности, существующих в его сознании. Сверхобобщения возникают тогда, когда пациент делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных оснований. Сверхобобщение часто сопровождается искажениями. Слова, сопровождающие сверхобобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всегда», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие.
Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем пациента и позволяет создать обоюдно благоприятную ситуацию во время клинического интервью.
1.2.Патопсихологические (экспериментально-психологические) методы обследования
Врач в процессе исследования пациента психиатрического или наркологического профиля должен способствовать адекватности проведения экспериментально-психологического исследования, позволяющего уточнять клинический диагноз.
Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (Б. В. Зейгарник).
Основными задачами параклинических методов в психиатрии и наркологии являются обнаружение изменений функционирования отдельных психических процессов и выявление патопсихологических синдромов. Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных (В. М. Блей- хер). К патопсихологическим синдромам относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях (В. В. Николаева, Е. Т. Соколова, А. С. Спиваковская). Считается, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. По мнению А. Р. Лурии и Ю. Ф. Полякова, в системе иерархии мозговых процессов различают такие уровни: патобиологический (характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов); физиологический (заключающийся в изменении течения физиологических процессов); пато- и нейропсихологический
(для которых характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики); психопатологический (проявляющийся клиническими симптомами и синдромами психической патологии).
В результате выявления патопсихологических синдромов возможной становится оценка особенностей структуры и протекания самих психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам. Исследователь направляет свое исследование на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.
Выделяют следующие патопсихологические регистр-син- дромы (И. А. Кудрявцев):
—шизофренический;
—аффективно-эндогенный;
—олигофренический;
—экзогенно-органический;
—эндогенно-органический;
—личностно-аномальный;
—психогенно-психотический;
—психогенно-невротический.
Шизофренический симптомокомплекс складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры и иерархии мотивов; расстройства мыслительной деятельности, нарушающие целенаправленность мышления и смыслообразование (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм) при сохранности операционной стороны; эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмоциональных проявлений, знаковая парадоксальность); изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия).
В психопатический (личностно-аномальный) симпто- мокомплекс входят: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аффективного слабоумия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.
Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний', мнестиче- скиерасстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память', нарушения внимания и умственной работоспособности', нарушение операционной стороны и целенаправленности мышления; изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильностью; нарушение критических способностей и самоконтроля.
В олигофренический симптомокомплекс входят такие проявления, как неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства.
Выделение патопсихологических регистр-синдромов позволяет не только зафиксировать нарушения в различных сферах психической деятельности, но и ранжировать их по механизмам возникновения. Кроме того, правильная квалификация патопсихологического синдрома позволяет клиницисту верифицировать нозологический диагноз и в верном русле направить коррекционную и терапевтическую работу. В большей степени регистр-синдромы значимы для патопсихологических исследований в психиатрической клинике, в меньшей — в соматической.
Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментально-психологических методик-тестов, с помощью которых возможна оценка функционирования как
отдельных сфер психической деятельности, так и интегративных образований — типов темперамента, особенностей характера, личностных качеств.
Выбор конкретных методов и способов патопсихологической диагностики базируется на выявлении кардинальных психопатологических отклонений при различных типах психического реагирования в определенных сферах психической деятельности. В таблице 3 представлены показания для использования тех или иных методов патопсихологической диагностики.
Таблица 3
Основные методы патопсихологической диагностики при нарушениях тех или иных сфер психической деятельности
Патопсихологическая оценка нарушений внимания
Для подтверждения выявляемых клинически расстройств внимания наиболее адекватными патопсихологическими методиками являются оценка внимания по таблицам Шульте и по результатам проведения корректурной пробы и счета по Крепелину.
Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пяти) все цифры. Испытуемому предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40- 50 секунд) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.
Таблицы Шульте
Методика счета по Крепелину используется для исследования утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.
При проведении корректурной пробы используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания.
Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6-8 минут при 15 ошибках.
Методика Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются слова (рис. 1). Задача испытуемого — как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу отводится две минуты. Регистрируется количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов).
Нарушения внимания не являются специфичными для каких-либо психических заболеваний, типов психического реагирования, уровней психических расстройств. Однако можно отметить специфику их изменений при различной психической патологии. Так, наиболее ярко они представлены
1.3.Нейропсихологические методы обследования
Экспериментально-нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. Оно применяется чаще в неврологической и психиатрической клиниках. Изучаются нарушения речи, письма, чтения, счета праксиса, восприятия шумов, ритмов и мелодий, нарушения схемы тела, ориентировки в пространстве, исследование стереогнозиса, зрительного гнозиса. Ниже приведены основные методики экспериментального нейропсихологического исследования (в вариантах, предложенных Л. И. Вассерманом, С. А. Дорофеевой и Я. А. Меерсоном), которые значимы для овладения методами диагностики психического состояния пациента.
Нейропсихологическое исследование нарушений речи
Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.
При оценке спонтанной и диалоговой речи больному предъявляется ряд вопросов, на которые он должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо»), другие — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь. При анализе полученных ответов учитывается способность больного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов, ответов, их односложность или развернутость, особенности произносительной
стороны речи, наличие эхолалий, быстрота, с которой даются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы. Экспериментатор в протоколе нейропсихологического исследования отмечает полученные результаты в виде описания количественных и качественных характеристик.
При исследовании автоматизированной речи испытуемого просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. При этом учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии. Повествовательная (монологическая) речь исследуется с помощью пересказа коротких текстов вслух после прочтения их экспериментатором, а также составления предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине. При анализе повествовательной речи обращается внимание на тот факт, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа. Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазий, их изменчивость.
Исследование отраженной речи: пациента просят повторить изолированные гласные звуки (а, о, у, и, е, ю), изолированные согласные звуки (м, р, с, д, к), слоги-триграммы (лив, кет, бун, шом, тал, гис), серии трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо), серий оппозиционных слогов (бала, па-ба, ка-ха, са-за); произвести различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а), дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да- та-да-да-та-та), повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат), повторение
предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист), повторение серий слогов- триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз), повторение серий слов, называние реальных предметов, частей тела, изображений предметов, называние действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолет-стрелять).
Значимым при оценке нарушений речи является исследование понимания испытуемым обращенной к нему речи и понимание словесных значений. Для этого пациента просят объяснить значение и смысл отдельных слов, простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку), флексивных отношений (ключ-ручкой, ручку-ключом, ручкой-ключ, ключом-ручку), понимание отношений между предметами, выраженных одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги), двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку). Наряду с этим оцениваются более сложные понятия: понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына), интравертированных конструкций («Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?»), проб Хеда («Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо»). Оценка речи включает также фонематический анализ, в частности, такие методики, как определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, котором есть звук «с» или звуки «с» и «р», испытуемый должен поднять руку).
Выделяются следующие нарушения речи:
Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуждением, при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.
Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом необычных, малопонятных, часто не подходящих по
смыслу слов, сопровождающимся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.
Зеркальная речь (эхолалия), признаками которой являются непроизвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от окружающих.
Монотонная речь представляет собой расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рамках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали.
Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонаций.
Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречивых по смыслу высказываний пациента.
Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозможностью подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.
Пуэрилъная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевозможными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу.
Скандированная речь — это расстройство речи, при котором больной говорит медленно, раздельно произнося слоги и слова.
На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:
Эфферентная (вербальная) моторная афазия диагностируется в случаях дефекта речи, проявляющегося нарушениями плавности артикуляционной речи, грубой персеверацией, неспособностью проанализировать услышанные или произ-
Глава 5. Органические психические расстройства. Психические и поведенческие расстройства при соматических заболеваниях. Расп ространен н ость, диагностика, дифференциальная диагностика, клиника, лечение
Распространенность. Психические и поведенческие расстройства часто сопровождают соматическую и органическую патологию, являясь по отношению к ней вторичными. Наиболее часто встречаются расстройства непсихотического уровня (астенические, тревожные, аффективные и пр.). Эмоциональная лабильность, раздражительность, повышенная утомляемость, колебание настроения почти во всех случаях сопровождают соматические заболевания и поражения головного мозга. Почти в половине случаев сосудистых поражений мозга отмечается тревожное расстройство. Психотические нарушения в виде галлюцинаторного, параноидного, делири- озного, кататонического синдромов наблюдаются значительно реже — от 5 до 7%. Их частота зависит от компенсаторных возможностей головного мозга и выраженности патологии.
Сосудистые деменции, обусловленные церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью, составляют от 12 до 15% случаев деменции. Основную же часть деменций составляют болезни Альцгеймера, Пика и Крейтцфельдта— Якоба, являющиеся мультифакторными заболеваниями,
в генезе которых значимую роль играют наследственные факторы, вызывающие атрофические процессы в коре головного мозга.
5.1. Органические психические расстройства
Этиология. Группа т. н. органических психических расстройств включает в себя психопатологические нарушения, в генезе которых основную роль играют экзогенно-органические факторы. К последним относят повреждения головного мозга травматического (ЧМТ), сосудистого, нейроинфекцион- ного, нейроинтоксикационного, опухолевого, атрофического характера. Условно к группе органических психических расстройств относят также нарушения, обусловленные соматическими, инфекционными, эндокринными заболеваниями. В отличие от психогенных (невротических, соматоформных расстройств) и эндогенных (шизофренических, аффективных), значимость психологического или наследственно-конституционального параметров в происхождении органических психических расстройств незначительна (за исключением ряда деменций). Данный вид психической патологии возникает непосредственно после появления соматического или органического заболевания, сопровождает его и имеет тесную взаимосвязь с выраженностью основной болезни.
Клиника. Традиционно в рамках психических расстройств экзогенного происхождения выделяются непсихотические, психотические органические расстройства и деменции (рис. 5).
Рис. 5
К непсихотическим психическим расстройствам (неврозоподобным в старой терминологии) относятся органические эмоционально лабильные (астенические), аффективные, тревожные, диссоциативные расстройства, легкое когнитивное расстройство. К психотическим — делирий, галлюциноз, кататоническое и бредовое расстройство.
Наиболее часто в психиатрической клинике встречаются органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства. Они возникают непосредственно вслед за появлением органической или соматической патологии и проявляются в симптомах эмоциональной лабильности, гиперестезии (раздражительности на громкие звуки, резкие запахи, яркий свет), повышенной утомляемости, плаксивости, диссомниче- ских расстройствах (нарушении сна). Психопатологические симптомы сопровождаются вегетативными кризами.
Легкое когнитивное органическое расстройство характеризуется присоединением к астенической симптоматике нарушений внимания, памяти и осмысления. У пациентов снижается когнитивная продуктивность, точное понимание жизненных ситуаций. Они становятся обстоятельными, подробными, склонными к излишней детализации и фиксации внимания на второстепенных деталях. Из эмоциональных феноменов преобладают обидчивость, склонность к дисфорическим эпизодам, аффективная ригидность.
Органическое тревожное и диссоциативное расстройства в соответствии с названием основного психопатологического синдрома представляют собой неврозоподобные проявления, роль психогенного фактора в происхождении которых малозначима. При тревожном расстройстве преобладающим становится изменение настроения с различной степенью выраженности волнения, беспокойства, тревоги, страха, паники. Пациенты проецируют свои тревоги в будущее, страшась надвигающихся несчастий, ухудшения состояния здоровья. Будущее представляется им пугающим, трагичным. Основ
ной мотив поведения заключен в фразе: «Должно произойти что-то плохое, страшное». Диссоциативное расстройство по клиническим признакам соответствует сходному по названию невротическому. Однако роль психогенного фактора и характерологического преморбида в случае органического расстройства минимальна.
Особо следует отметить органическое расстройство личности. Как известно, все личностные расстройства (психопатии в старой терминологии) обычно формируются в подростковом возрасте под влиянием неправильных форм воспитания. Органическое же расстройство личности характеризуется значительным изменением привычного образа поведения после появления соматического заболевания или в период последствий органического поражения головного мозга. Как правило, оно возникает в отдаленный период черепно-мозговых травм, нейроинфекций, нейроинтоксикаций, сосудистых заболеваний мозга. К типичным признакам следует относить: 1) снижение способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху; 2) измененное эмоциональное поведение, характеризующееся неоправданной веселостью, беспечностью, расторможенностью, склонностью к резким колебаниям настроения до раздражительности, злобы и агрессии; 3) неконтролируемость влечений, нежелание считаться с социальными последствиями собственных действий; 4) подозрительность.
Среди психотических органических расстройств выделяются органический галлюциноз и органическое бредовое расстройство. Обычно они возникают в отдаленном периоде органического расстройства и включают в себя типичные проявления психотического уровня. Возможны острые психозы. При галлюцинозе преобладают вербальные истинные галлюцинации. Формы бреда могут быть разнообразными: ревности, преследования, величия, отношения, ипохондриче
ский и др. Делирий, обусловленный органическим поражением головного мозга или соматическим заболеванием, возникает в острый период и характеризуется расстройством сознания, яркими зрительными галлюцинациями, тревогой и страхом, склонностью к агрессивным поступкам.
Органический амнестический синдром по клиническим проявлениям сходен с подобным при алкоголизме и включает в себя: фиксационную, ретроградную и антероградную амнезию, а также парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). При этом пациенты выглядят растерянными, плохо ориентируются в месте и времени, склонны к резким колебаниям настроения. Их внимание характеризуется неустойчивостью, быстрой истощаемостью.
Дифференциальная диагностика. В распознавании органического или соматического генеза психических и поведенческих расстройств наиболее важными являются не данные анамнеза или объективно регистрируемые заболевания. В первую очередь диагност обращает внимание на наличие у пациента нарушений, которые отражают экзогенный тип психического реагирования. К ним относятся расстройства сознания (делириозное, аментивное, сумеречное), расстройства мышления (обстоятельность, вязкость, тугоподвижность, персеверативность), расстройства восприятия (зрительные истинные галлюцинации, нарушение схемы тела), а также расстройства памяти и внимания. Если в клинической картине заболевания вышеперечисленные симптомы присутствуют, то вероятность оценки их как органических крайне высока.
В случаях же, когда выявляются психопатологические симптомы и синдромы, не являющиеся патогномоничными для экзогенного типа психического реагирования (т. е. универсальные), например, астенические, тревожные, диссоциативные, галлюцинаторные, параноидные, необходимо более тщательное изучение их клинико-феноменологической специфики. В отличие от невротических расстройств при
Оглавление
1.2.Патопсихологические
(экспериментально-психологические) методы обследования26
1.4.Психический статус пациента и формулирование
диагноза в психиатрии54
Контрольные вопросы66
Глава 2. Принципы и законы психиатрической диагностики68
Контрольные вопросы97
Глава 3. Общая психопатология. Семиотика и классификация психических и поведенческих расстройств98
3.1.Расстройства ощущений и восприятия98
3.2.Расстройства внимания113
3.3.Расстройства памяти116
3.4.Расстройства мышления121
3.5.Расстройства интеллекта128
3.6.Расстройства эмоций131
3.7.Расстройства двигательно-волевой сферы137
3.8.Расстройства сознания141
Контрольные вопросы143
Глава 4. Организация психиатрической помощи. Классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Этические и юридические аспекты психиатрии.
Закон о психиатрической помощи145
4.1.Организация психиатрической помощи145
4.2.Классификация психических и поведенческих
расстройств (МКБ-10)150
4.3.Этические и юридические аспекты психиатрии
и наркологии173
4.4.Правовые аспекты психиатрии и наркологии.
Закон о психиатрической помощи181
Контрольные вопросы206
Глава 5. Органические психические расстройства.
Психические и поведенческие расстройства при соматических заболеваниях. Распространенность, диагностика, дифференциальная диагностика, клиника, лечение209
5.2.Деменция216
5.3.Психические и поведенческие расстройства
при соматических заболеваниях229
Контрольные вопросы232
Глава 6. Шизофрения, биполярное аффективное
расстройство и эндогенные психические расстройства. Распространенность, диагностика, дифференциальная
диагностика, клиника, прогноз, лечение233
Контрольные вопросы248
Глава 7. Эпилепсия, психические и поведенческие расстройства. Распространенность, диагностика, дифференциальная
диагностика, клиника, лечение249
Контрольные вопросы264
Глава 8. Неврозология и психосоматическая медицина.
Распространенность невротических и психосоматических расстройств, диагностика, дифференциальная
диагностика, клиника, лечение266
8.1.Невротические расстройства266
8.2.Психосоматические и соматоформные расстройства284
Контрольные вопросы294
Глава 9. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых. Распространенность, диагностика, дифференциальная
диагностика, клиника, лечение295
9.1.Личностные расстройства (психопатии)295
Контрольные вопросы305
Глава 10. Психические и поведенческие расстройства детского
и подросткового периода. Распространенность, диагностика, дифференциальная диагностика, клиника, лечение307
10.1.Поведенческие и эмоциональные расстройства,
начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте308
10.2.Нарушения психологического развития316
10.3.Умственная отсталость320
Контрольные вопросы327
Глава 11. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
Алкоголизм и наркомании329
11.1.Наркомании331
11.2.Клиническая характеристика состояний
наркотического опьянения и абстиненции342
11.3.Алкоголизм347
Контрольные вопросы358
Глава 12. Современные методы терапии в психиатрии.
Психотерапия, психофармакотерапия360
12.1.Психофармакотерапия360
12.2.Способы и методы психологического
консультирования, психокоррекции и психотерапии383
12.3.Специальные методы лечения психических
заболеваний408
Контрольные вопросы409
Рекомендуемая литература410
Учебное издание
МЕНДЕЛЕВИЧ Владимир Давыдович МЕНДЕЛЕВИЧ Елена Геннадьевна
Психиатрия