0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

Купить книгу Хирургия: учебник. - Издание  2-е Рубан Э.Д. и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Хирургия: учебник. - Издание  2-е (автор - Рубан Э.Д. в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Хирургия: учебник. - Издание 2-е Рубан Э.Д." для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Если купить книгу (оплатить!) "Хирургия: учебник. -…" сегодня — в среду (03.06.2020), то она будет отправлена в пятницу (05.06.2020)
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 22 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04

Хирургия: учебник. - Издание 2-е Рубан Э.Д.

awaiting...
Название учебника Хирургия: учебник. - Издание 2-е
ФИО автора
Год публикации 2019
Издательство Феникс
Раздел каталог Хирургия. Онкология. Прикладные отрасли медицины
Серия книги Сред.медиц.образование
ISBN 978-5-222-32311-3
Артикул O0105484
Количество страниц 569 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 84*108/32
Вес книги 574 г
Книг в наличии 193

Аннотация к книге "Хирургия: учебник. - Издание 2-е" (Авт. Рубан Э.Д.)

В учебнике изложены основные разделы по общей и частной хирургии. Описаны механизмы развития хирургических заболеваний, клинические проявления, методы диагностики и современные методы хирургического лечения, что создает основу для практической деятельности медицинского работника. Подробно изложены современные принципы и методы оказания неотложной помощи и тактики ведения хирургических больных в работе фельдшера, акушерки и зубного врача. Освещены принципы новых подходов по вопросам асептики и антисептики, переливания крови и ее компонентов, основам реанимации, гемостаза, обезболивания, особенностям обследования хирургических больных. Учебник подготовлен в соответствии с ФГОС среднего профессионального образования и предназначен для студентов медицинских колледжей и училищ по специальностям «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и «Стоматология» по курсу «Хирургия», а также практикующих медицинских работников.

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги автора Рубан Э.Д.


Другие книги серии "Сред.медиц.образование"


Другие книги раздела "Хирургия. Онкология. Прикладные отрасли медицины"

Читать онлайн выдержки из книги "Хирургия: учебник. - Издание 2-е" (Авт. Рубан Э.Д.)

Э.Д. Рубан
ХИРУРГИЯ
Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования
Издание второе
Ростов-на-Дону «Феникс» 2019
УДК 617(075.32) ББК 54.5я723 КТК 340
Р82
Рубан Э. Д.
Р82 Хирургия / Э. Д. Рубан. — Изд. 2-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2019.— 569, [1] с.: ил.— (Среднее медицинское образование).
ISBN 978-5-222-32311-3
Введение
Оказание медицинской помощи невозможно без высококвалифицированных средних медицинских работников.
Улучшение методов подготовки кадров путем сочетания глубоких теоретических знаний и практических навыков учащихся — главная задача медицинских колледжей и училищ, готовящих будущих фельдшеров, акушеров и медицинских сестер.
Изучаемый предмет — хирургия входит в группу основных клинических дисциплин, позволяющих учащимся ознакомиться с основами общей хирургии и хирургическими заболеваниями. Необходимость изучения этой специальности объясняется тем, что уровень хирургической заболеваемости достаточно высок.
Цель написания данного учебника — помочь учащимся овладеть определенными теоретическими знаниями и практическими навыками и умениями, позволяющими среднему медицинскому персоналу правильно выполнять назначения врача и оказывать неотложную медицинскую помощь при хирургических заболеваниях и травмах.
Средние медицинские работники, осуществляющие первый уровень контакта с населением по оказанию хирургической помощи, должны знать причины возникновения и клинические проявления хирургических заболеваний, владеть основными методами лечения, транспортировки и ухода за хирургическими больными.
От среднего медицинского работника требуется внимательное отношение к больному, четкое выполнение назначений врача и знание принципов лечения на высоком профессиональном уровне.
В учебнике весь материал делится на два основных раздела:

общую хирургию, включающую элементы хирургической деятельности, основные объекты хирургической деятельности, хирургическую деятельность на этапах лечения хирургического больного и общие виды хирургической патологии, врожденные пороки, травмы, виды хирургической инфекции, и

частные виды хирургической патологии.

Раздел 1
Понятие о хирургии и хирургических болезнях. История хирургии
Хирургия (от греч. cheir—рука, ergon — работа, действие) — область медицины, изучающая обширную группу заболеваний и травм, для лечения которых применяется оперативное вмешательство, т. е. используется механическое и физическое воздействие на пораженные органы и ткани организма.
Благодаря современным достижениям в настоящее время нет ни одного органа, на котором невозможно было бы выполнение той или иной операции, однако для этого необходимы познания анатомического строения организма, способы устранения инфекции, овладение методами остановки кровотечения и методами обезболивания. Научное решение этих проблем хирургии заложено в XVII в. В XXI в. хирургия достигла современных вершин своего развития.
Непрерывно увеличиваются возможности хирургов. Они получили в свое распоряжение целый ряд инструментов и приборов, во многом облегчающих выполнение операции: лазерный и плазменный скальпели, установки, позволяющие оперировать на замороженных тканях (криоинструменты), приборы, разъединяющие или сваривающие ткани благодаря появившейся возможности использовать ультразвук. Создано большое количество сшивающей аппаратуры, позволяющей накладывать единичные швы и целые строчки, соединять самые мелкие и самые крупные структуры.
Получили широкое развитие многие отрасли хирургии: травматология и ортопедия, нейрохирургия, торакальная и сосудистая хирургия, урология, микрососудистая хирургия, трансплантология, пластическая и реконструктивная хирургия, проктология, детская хирургия и др. Стала возможной реплантация органов — пришивание отторгнутого органа — руки, ноги, пальцев. Разработаны методы, позволяющие удлинять или укорачивать конечности. Благодаря энтузиазму хирургов при целом ряде заболеваний, на которые до последнего времени воздействовали чисто терапевтическими методами, в настоящее время стали производиться хирургические вмешательства при инфаркте миокарда, диабете, бронхиальной астме и т. д.
Можно продолжить перечень заболеваний, при которых оперативное вмешательство является единственно надежным лечебным мероприятием.
К ним относятся:

все виды открытых и закрытых повреждений опорно-двигательного аппарата, сосудов, внутренних органов и центральной нервной системы;

гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и внутренних органов;

врожденные пороки развития всех органов и систем;

приобретенные заболевания, клиническое течение которых сопровождается развитием грозных осложнений, требующих их механической коррекции;

доброкачественные и злокачественные опухоли, которые могут развиваться из любой ткани организма человека;

паразитарные заболевания: эхинококкоз, альвеококкоз, описторхоз, цистицеркоз и др.

Наиболее многочисленную группу составляют острые гнойно-воспалительные заболевания и повреждения мягких тканей и внутренних органов. Их объединяет одно: при них хирургическая помощь больным должна быть оказана максимально быстро, в первые часы болезни, до развития грозных осложнений.
При этом необходимо, чтобы фельдшер, медицинская сестра владели достаточными знаниями по хирургии и умели действовать в этих экстренных условиях.
Краткая история хирургии
Хирургия является одним из древних видов деятельности человека, о чем свидетельствуют археологические находки и памятники древней культуры. Первые зачатки хирургии появились еще в каменном веке. До второй половины XIX в. теоретические познания были невелики, объем помощи ограничивался в основном при острых гнойных заболеваниях и травмах.
В Древнем Египте на папирусах сохранились рекомендации по лечению ран мазями, состоящими из меда, масла и различных растений.
В Древней Индии хирургия находилась на достаточно высоком уровне. Изготавливались хирургические инструменты, выполнялись некоторые пластические операции, кесарево сечение, для остановки кровотечения и при укусах ядовитых змей накладывался жгут.
Высокого уровня достигла хирургия в Древней Греции и Древнем Риме. В это время происходит подъем науки, техники, культуры. Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) открыл больницу на о. Кос. При лечении больных он применял массаж, лечебную физкультуру, лечил раны, переломы костей и вывихи суставов. Из многих гнойных болезней он выделил общую гнойную инфекцию, описал клинику столбняка, абсцесса и флегмоны и эмпиемы плевры. Гиппократ создал первый кодекс врачебной чести, получивший название «Клятвы Гиппократа», который и сейчас необходим врачу, получающему право на лечение больных.
После падения Древней Греции центром развития науки стал Рим. Большое значение в медицине того времени имели труды Цельса и Галена. Цельс (30 г. до н. э. — 38 г. н. э.) оставил много известных трактатов, в том числе посвященных хирургии. В них описаны достижения хирургии того времени — лигитирование кровоточащего сосуда, лечение переломов и вывихов, трепанация черепа, камнесечение,удаление катаракты, классические симптомы воспаления.
Знаменитый римский врач и ученый Гален (130-210) много внимания уделил изучению анатомии, описал многие хирургические приемы, и сейчас не потерявшие своего значения — закручивание кровоточащего сосуда, лечение ран, наложение швов с помощью шелковых нитей, техника операции при заячьей губе и пр.
Большое значение имели труды Ибн Сины (980-1037), известного в Европе под именем Авиценны, самого заметного среди ученых и философов Востока. В своем труде «Канон врачебной науки» он описал многие хирургические болезни и различные операции — трахеотомию, камнесечение, распознавание и удаление опухолей, сшивание нервов и т. д.
В странах Европы значительный прогресс науки начался в эпоху Возрождения (XVI в.). Особую роль сыграли труды Везалия и Гарвея по анатомии и физиологии. Наиболее видным представителем этого периода является французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590), создавший новое учение об огнестрельных ранах, предложивший искусственные протезы верхних и нижних конечностей. Швейцарец Парацельс (1493- 1541) лечил раны, среди военных хирургов он был лучшим.
Началом новой эры в хирургии явилось открытие эфирного наркоза. Первая демонстрация эфирного наркоза публично была проведена 16 октября 1846 г. зубным врачом В. Мортоном в Бостоне (США).
В России в это же время применил наркоз Н. И. Пирогов.
Внедрение асептики, обезболивания создало условия для бурного развития полостной хирургии.
Хирургия в России оправданно делится на два периода: до и после Н. И. Пирогова. Хотя в хирургии допироговского периода существовали большие достижения, многие из которых имели всемирное значение, тем не менее отцом русской хирургии по праву считается Н. И. Пирогов (1810-1881). В 1832 г. он подготовил диссертацию, став основоположником экспериментальной хирургии. Важным направлением его деятельности явилось создание труда «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837).
Н. И. Пирогов изучил топографическую анатомию всех областей человеческого тела. Для этого им были предложены и детально разработаны методы замораживания трупов и их распилов. В результате многолетней деятельности появился неоценимый труд Н. И. Пирогова — четырехтомный Атлас топографической анатомии (1852). Им разработаны многие операции, доказана возможность производства костнопластических операций. Он первым в мире применил эфирный наркоз в военно-полевых условиях, организовал срочное оказание помощи раненым и по праву считается основоположником военно-полевой хирургии. Он организовал первые отряды сестер милосердия.
В XIX в. возросло число оперативных вмешательств. Были открыты асептика, антисептика и наркоз.
Пионерами распространения антисептики в нашей стране стали П. П. Пелехин, Н. В. Склифосовский, К. К. Рейер и многие другие. Н. В. Склифосовский в 1876 г. в военно-полевых условиях впервые применил антисептику. Он создал хирургические школы в Москве и Киеве, был инициатором создания института усовершенствования врачей. Выдающийся хирург, ученый и общественный деятель, Склифосовский блестяще выполнял уникальные для своего времени операции при зобе, раке языка, органах брюшной полости, костях, головном мозге. Крупный вклад в хирургию внес А. А. Бобров (1850— 1904) —создатель школы московских хирургов. Он разработал операции при эхинококкозе, грыже, написал учебник по хирургии и топографической анатомии. Его учеником был выдающийся хирург С. П. Федоров (1869-1936), создавший собственную школу хирургов, ставший основоположником хирургии мочевых путей, хирургии желчнокаменной болезни.
В развитии хирургии важная роль принадлежит таким хирургам, как академик С. И. Спасокукоцкий (1870-1943) —основоположник большой хирургической школы, обогативший хирургию фундаментальными исследованиями по хирургии гнойных заболеваний легких и плевры, аспектами переливания крови. Он впервые провел многие операции. Метод обработки рук хирурга по Спасокукоцкому—Кочергину не потерял своего значения и сегодня. На данном этапе развития хирургии выделился и сформировался целый ряд самостоятельных дисциплин. Одной из первых сформировалась урология. В России развитие урологии связано с именами С. П. Федорова, Б. Н. Хольцова, А. Я. Пыхтел я и др. В начале XX в. в самостоятельную дисциплину стали выделяться травматология и ортопедия. В России известны Р. Р. Вреден, Г. И. Турнер, Н. Н. Приоров. Успехи в травматологии и ортопедии связаны с такими хирургами, как Г. И. Илизаров, В. К. Калунберз и др. Особенно выдающейся личностью был Н. Н. Бурденко (1878-1946) — хирург и ученый. Он был первым президентом АМН СССР, создал труды по военно-полевой хирургии и шоку, лечению ран, нейрохирургии, хирургии легких, разработал методы оказания помощи раненым на всех этапах лечения в годы Великой Отечественной войны, что позволило возвратить в строй 73% раненых.
Большой вклад в создание комбинированного лечения опухолей внесли Н. П. Петров (1876-1952), П. А. Герцен, Н. Н. Блохин и другие онкологи.
Особенно бурное развитие в последние десятилетия получает торакальная и сердечно-сосудистая хирургия. Наиболее выдающимися хирургами в этой области были академик А. Н. Бакулев (1890-1967), П. А. Куприянов, А. П. Колесов, Н. М. Амосов, Е. Н. Мешалкин, В. М. Бураковский, А. В. Покровский, И. С. Колесников, В. И. Шумаков. Крупный вклад в развитие хирургии легких, сердца и сосудов внесли Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Вишневский, Б. В. Петровский, В. И. Савельев, С. С. Брюхоненко, М. И. Кузин и др.
Современная хирургия переживает бурное развитие, особенно впечатляют успехи трансплантологии, восстановительной хирургии и микрохирургии.
Совершенствуется абдоминальная, пластическая, гнойная и экстренная хирургия. А. В. Вишневский (1874-1948) посвятил практически все свои исследования проблеме трофической функции нервной системы, разработаны методы проведения новокаиновых блокад, предложена масляно-бальзамическая повязка, сыгравшая важную роль в годы Великой Отечественной войны при лечении ран. А созданный им метод ползучего инфильтрата по Вишневскому и сейчас с успехом используется при самых серьезных операциях.
Блестящим специалистом в области абдоминальной хирургии считался И. И. Греков, много сделавший для развития проктологии. Непревзойденным мастером операций на органах пищеварительного тракта проявил себя С. С. Юдин. Большой вклад в разработку реконструктивных и восстановительных операций на органах брюшной полости внесли такие известные хирурги, как Б. В. Петровский, В. С. Савельев, М. И. Кузин, В. Д. Федоров, П. Н. Напалков, А. А. Шалимов, А. А. Линберг.
Основы пересадки органов и тканей и отдельные успешные операции были разработаны в начале XX в. В настоящее время наибольший опыт трансплантологии имеется в центре, руководимом В. И. Шумаковым в Москве.
Особенностью организации хирургической помощи в нашей стране является ее максимальная приближенность к населению. В связи с тем, что большая часть хирургических заболеваний требует неотложной помощи с первых же минут развития патологического процесса, в каждом учреждении организованы аптеки, а в каждом районе созданы травматологические пункты.
Основная часть населения нашей страны получает квалифицированную врачебную помощь в амбулаториях, поликлиниках, травматологических пунктах и больницах. В каждой поликлинике имеется хирургическое отделение, состоящее из смотровых кабинетов хирургов, одной или нескольких перевязочных, операционной. Больных, нуждающихся в сложном хирургическом лечении, госпитализируют в хирургические отделения больниц.
Оказание первой медицинской помощи является долгом каждого медицинского работника независимо от его специальности. Это наиболее ответственная и сложная сторона практической деятельности медицинского работника, которая требует принятия быстрого решения, базирующегося на знании дифференциальной диагностики самых различных острых хирургических заболеваний и умении четко ориентироваться в их симптомах. Неоправданное уклонение от выполнения своих профессиональных обязанностей влечет за собой дисциплинарную или уголовную ответственность. Все, кто посвятил себя практической медицине, должны помнить: больной прежде всего.
Хирургия, как и вся современная медицина, — непрерывно развивающаяся наука и с возрастанием научно-технического прогресса ее успехи будут еще более значимыми.
Раздел 2
Элементы хирургической деятельности
Глава 1
Профилактика хирургической инфекции. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала

Роль микробной флоры в развитии гнойной инфекции

Вплоть до XIX в. хирурги не знали о существовании микробов и их роли в развитии гнойных процессов, операции выполнялись нестерильными инструментами. Почти все раны нагнаивались, у некоторых больных развивался сепсис.
Создание и научное обоснование асептики принадлежит английскому хирургу Дж. Л истеру (1827-1912). Основываясь на открытиях Л. Пастера о причинах развития брожения и гниения, Листер пришел к заключению, что причиной нагноения ран являются микробы, попавшие в них из воздуха или занесенные во время операции руками хирургов.
Первое фундаментальное исследование возбудителей гнойной инфекции было проведено Р. Кохом в 1878 г., получившим данные о роли и влиянии бактерий на организм человека. К настоящему времени известно, что гнойные хирургические заболевания могут вызываться 30 видами аэробных и анаэробных бактерий, 9 видами грибов и 8 видами вирусов. Особую опасность представляют так называемые «спорообразующие» бактерии и вирусы, многие из которых вызывают очень тяжелые осложнения и заболевания. Спорообразующие микроорганизмы очень стойки к различным воздействиям, поэтому для их уничтожения необходимы особыеусловия стерилизации. Многие антисептические средства не могут их уничтожить, они не погибают при кипячении, даже повторном, дробном, так как сохраняют свою жизнедеятельность при температуре 100°С и выше. Эти микроорганизмы погибают только при температуре выше 120°С, что достигается использованием специальных стерилизаторов: паровых стерилизаторов (автоклавов), сухожаровых шкафов и др.
Гнойно-воспалительные заболевания чаще вызывают стафилококки, стрептококки, бактерии группы протея, синегнойная и кишечная палочки. Наиболее частым возбудителем гнойных заболеваний являются стафилококк и грамотрицатель- ная микробная флора.
Общие признаки различных возбудителей: высокая адаптационная способность микробов в отношении среды благодаря быстрой изменчивости микроорганизмов; способность вырабатывать различной активности экзотоксины, облегчающие проникновение микробов в макроорганизм; патогенность — способность вызывать развитие нагноительных процессов в организме. Все бактерии вызывают однотипные воспалительные реакции в организме в ответ на их внедрение.
Развитие заболеваний и гнойных осложнений зависит от многих условий: общего состояния больного, его возраста, различных отягчающих факторов (авитаминоз, хронические заболевания: сахарный диабет, туберкулез, онкологические процессы, аллергия и т. д. ), особенностей входных ворот для инфекции (наличие питательной среды, отсутствие или наличие доступа кислорода).
Входными воротами можетявиться любое нарушение целости кожных покровов и слизистых оболочек. Ненарушенные кожные покровы и слизистые оболочки надежно предохраняют организм от вторжения микробов, а следовательно, развития гнойной инфекции.
Следует считать правилом, что любое повреждение — это входные ворота для инфекции, требующие обязательной обработки. В настоящее время разработаны четкие рекомендации по профилактике воздушной, капельной, контактной и имплантационной экзогенной инфекции, чтобы не допустить попадания инфекции в рану. Важность этой проблемы особо подчеркнута в Приказе Министерства здравоохранения СССР от 31.07.78 № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
Хирургическая инфекция может проникать в рану двумя путями — экзогенным и эндогенным.
Экзогенный путь — проникновение инфекции в рану из внешней среды, происходящее воздушным, капельным, контактным или имплантационным путем.
Эндогенный путь связан с проникновением в хирургическую рану инфекции, уже имеющейся в организме больного. Причиной этого могут быть патологические процессы — воспаленные, с гнойниками миндалины, разрушенные кариесом зубы, различного рода гнойничковые заболевания кожи и т. д., а также скрытые процессы в организме человека, например, хронические заболевания миндалин, поражение десен, рото- и носоглотки, придаточных (гайморовых) пазух, почек, которые могут быть выявлены только в процессе опроса, внимательного осмотра и тщательного обследования больного.
Существуют следующие пути распространения эндогенной инфекции: гематогенный, т. е. по кровеносным сосудам с током крови; лимфогенный — наиболее частый, когда инфекция попадает в зону операции по лимфатическим капиллярам, и контактный, когда эндогенная инфекция проникает в рану непосредственно из окружающих тканей или органов, пораженных инфекцией.

Асептика

Асептика (от греч. а — приставка, обозначающая отрицание, septikos—вызывающий гниение) — система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани, полости организма при хирургических операциях, перевязках и других лечебных манипуляциях.
Асептика преследует две основные цели:

защиту организма больного и особенно раны от контакта с внешней бактериально зараженной средой — все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;

все хирургические больные должны быть разделены на два потока — чистые и гнойные;

уничтожение микроорганизмов физическими, химическими, биологическими и механическими методами на всем, что может соприкасаться с раной больного, или через естественные отверстия с внутренними органами. Подлежат обработке все предметы, которые могут стать источником распространения внутрибольничной инфекции.

Современная асептика предусматривает уничтожение микробов при различных видах инфекции — воздушной, капельной, контактной и имплантационной. Поскольку без микробного загрязнения не может развиться инфекционный процесс в ране, в хирургии разработаны и применяются меры, направленные на предупреждение контаминации, — асептика; и меры, направленные на борьбу с микробами, попавшими в рану, — антисептика.
Выделяют два главных источника контаминации: экзогенный и эндогенный.
Экзогенный источник означает попадание микробов в рану из внешней среды:

из воздуха — с частицами пыли, на которых оседают микробы;

воздушно-капельная контаминация — при разговоре, чихании и кашле;

из раневого отделяемого гнойных ран пациентов — при контакте, во время перевязок;

различные бытовые загрязнения.

Эндогенный источник означает попадание микробов в рану из очагов латентной инфекции, находящихся в организме (кариес, тонзиллит, аднексит и др.).
Пути экзогенной контаминации ран:

воздушный (воздушно-пылевой и воздушно-капельный);

контактный (из всего, что соприкасается с раной: инструменты, перевязочный материал, руки хирурга и т. д.);

имплантационный (со всем, что оставляется в ране: шовный и пластический материал, протезы, металлоконструкции, органы при трансплантации);

инфузионный (из всего, что вводится внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т. д.).

Контаминация ран из эндогенного источника возможна от соприкосновения с пораженным органом, лимфогенным и гематогенным путями.
Экзогенная контаминация представляет наибольшую угрозу для больного, нуждающегося в оперативном лечении, в связи с чем на предупреждение этого вида инфекции направлены усилия работников хирургических отделений и особенно операционного блока.

Профилактика воздушной и капельной инфекции

Установлено, что воздушная и капельная контаминация играет основную роль в развитии послеоперационных осложнений. Количество микробов в операционной к концу рабочего дня значительно увеличивается, а в перевязочной обнаруживаются даже патогенные формы микроорганизмов. Под воздушной инфекцией понимают микроорганизмы, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии. Количество бактерий в воздухе увеличивается прямо пропорционально количеству пылевых частиц.
Для профилактики воздушной контаминации применяется комплекс мероприятий, включающих в себя следующие организационные меры:

планировку хирургических отделений;

разделение потока больных;

устройство и планировку операционного блока;

систему организации работы хирургического отделения и операционного блока;

влажную уборку, оснащение больниц кондиционерами.

Инфекция в воздухе может содержаться в капельках жидкости, находящихся во взвешенном состоянии. Такая инфекция в воздухе образуется, как правило, из слюны человека. Даже при обычном негромком разговоре капельки слюны изо рта могут разлетаться на расстояние 1,5-2 м, а во время громкой, возбужденной речи, тем более крике — значительно дальше. Слюна играет огромную роль в инфицировании раны и организма человека в целом. Для профилактики капельной инфекции проводится комплекс мероприятий:
а)все больные, в том числе и медицинские работники, с повышенной температурой тела, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей в операционную не допускаются; все сотрудники, принимающие участие в операциях, независимо от занимаемой ими должности, должны регулярно проводить бактериологический контроль рото-и носоглотки;
б)при наличии у обследуемых в посевах патогенных микробов (таких лиц называют бациллоносителями) проводят соответствующее лечение (санацию);
в)обязательно ношение маски, закрывающей рот и нос. Следует помнить, что четырехслойная маска задерживает до 90-94% микроорганизмов. Маска, состоящая из 6 слоев марли, задерживает до 97% бактерий в выдыхаемом воздухе. Для уменьшения проникновения капелек слюны через поры марли иногда применяют прокладки ваты между слоями марли.
Операционный блок включает операционные залы и вспомогательные помещения. Расположение, планировка, оборудование операционного зала, содержание и работа в операционном блоке должны обеспечивать проведение эффективной уборки, предупреждение загрязнения, исключать любые шумы и создавать наиболее благоприятные условия для выполнения операций.
Операционный блок должен располагаться изолированно от палат и вдали от пищеблока и санитарных узлов. Операционные залы должны располагаться окнами на север или северо-запад, так как прямые солнечные лучи, отражаясь от блестящих инструментов, стен и пола, создают неудобства в работе хирургов. Кроме того, нагревается воздух в операционной, что способствует повышению температуры в операционных, возникает дискомфорт у оперирующих хирургов и больных.
Помещения оперблока должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность, быть удобны для мытья и уборки. Отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных.
Оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов.
Операционные для чистых и гнойных хирургических заболеваний должны быть полностью разделены.
В связи с обеспечением требований асептики в операционном блоке планируются следующие помещения:

Операционные — операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты выведения больных из наркоза.

Производственные — заготовительная, стерилизационная, материальная, инструментальная, комната для хранения крови и кровезамещающих растворов, центральное стерилизационное отделение.

Бельевые, душевые.

Помещения для персонала — заведующего операционным блоком, кабинеты хирургов, старшей операционной сестры, операционных сестер, анестезиологов, комната психологической разгрузки, протокольные.

В зависимости от объема оказываемой хирургической помощи выделяют операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств. Планировка операционных блоков определяется количеством хирургических коек и объемом помощи населению.
Стены, пол и потолки в операционных должны быть закругленными, лучше всего облицованы плиткой или окрашены краской в светлые тона.
Современные операционные залы, где размещается один операционный стол, должны быть площадью не менее 36-48 м2. В операционных клинических больниц, которые рассчитаны на демонстрацию оперативной техники врачам и студентам, площадь должна быть не менее 60-70 м2, высота потолков не ниже 3,5 м, должно быть предусмотрено хорошее освещение.
Освещение, отвечающее современным требованиям, обеспечивают бестеневые лампы. При необходимости добавочного освещения используются передвижные и переносные лампы. Освещение дублируется аварийной сетью, действующей от аккумуляторов. Современные операционные оборудованы бестеневыми лампами с фото-, кино- и телеобъективами, что дает возможность вести запись этапов операции.
Температура в операционных залах должна быть в пределах 22-23°С при нормальных показателях влажности 55-60%. Наиболее эффективна в операционных вентиляция с линейным потоком воздуха.
Санитарно-гигиенический режим работы
в операционных
Требованиям асептики отвечает деление операционного блока на зоны с разными режимами работы. Санитарно-гигиенический режим работы в операционном блоке регламентирован Приказом М3 СССР № 720 (1978 г.). Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке:

Стерильная зона — операционные залы, предоперационная, где осуществляется обработка рук хирурга, и стерилизационная для инструментария. Во время работы в операционную без необходимости входить запрещается.

Зона строгого режима — предоперационная, моечная, наркозная.

Зона ограниченного режима — комната для хранения крови, аппаратная, инструментальная, материальная, помещения для персонала, душевые.

Зона общебольничного режима — помещения, вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны: кабинеты заведующего оперблоком, старшей медсестры, комната для использованного белья и др.

Особое требование предъявляется к уборке помещения, так как основным принципом работы операционного блока является строгое соблюдение правил асептики. В операционной производится только влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств (1 %-ный раствор хлорамина Б, 3%-ный раствор водорода пероксида с 0,5%-ным раствором моющих средств, 0,2%-ный раствор дезоксона-1, 2%-ный раствор дихлора-1). Разработаны дезинфектанты нового поколения — полидез, ультрацид спрей, комбинированный дезинфектант поверхностей (КДП), дексоцид.
Предварительная уборка проводится перед началом работы: обрабатываются дезинфицирующими средствами все горизонтальные поверхности в операционной.
Затем проводится текущая уборка во время операции.
Проводится уборка после окончания операции — обрабатывается дезинфицирующими средствами стол, убираются отработанные инструменты, чехлы на тазах для отработанного материала. Обрабатываются дезинфицирующими средствами все горизонтальные поверхности в операционной.
Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня — моются полы, стены на высоту роста человека, все горизонтальные поверхности. Операционная проветривается, и на 2 ч включаются бактерицидные ультрафиолетовые лампы.
Генеральная уборка производится раз в неделю, в день уборки операции не назначаются — моются полы, стены, потолки и оборудование.
Операционные проветривают и включают бактерицидные лампы.
Контроль за чистотой и соблюдением санитарно-эпидемиологического режима работы в операционном блоке возложен на старшую операционную сестру. Персонал хирургических отделений и операционного блока один раз в три месяца обследуется на бактерионосительство (посев из носоглотки) патогенного стафилококка. Бактериологической лабораторией санитарных эпидемиологических станций проводится контроль чистоты воздуха в операционных, качества стерильности инструментов и операционного белья 2 раза в год.
Самоконтроль проводится ежемесячно бактериологической лабораторией лечебного учреждения.

Профилактика контактной инфекции

Контактная инфекция — один из самых частых источников инфицирования ран. Она происходит от внесения инфекции в рану через любые предметы, непосредственно вступающие в контакт с раной (перчатки, инструменты, белье, перевязочный материал, дренажи, тампоны, инъекционные и хирургические иглы), и руки хирурга и его помощников.
Профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мер, которые регламентированы Приказом М3 СССР № 720, и осуществлении главного принципа асептики, заключающегося в стерилизации и обеспложивании всего, что соприкасается с раной:

хирургические инструменты;

операционный блок и перевязочный материал;

обработка рук хирургов;

подготовка операционного поля.

Стерилизация (от лат. sterilis — бесплодный) — полное освобождение предметов от микробов путем воздействия на них физическими или химическими факторами.
Дезинфекция (des —приставка, означающая удаление, избавление от чего-либо, + infectum — заражать; син. — обеззараживание) — уничтожение потенциально патогенных для человека микробов на объектах внешней среды с целью уничтожения путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений.
Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным методом профилактики контактной контаминации. В современной асептике применяются физические и химические методы стерилизации.
К физическим методам относят термические и лучевые способы. Условия и режимы стерилизации регламентируются приложением №1 к Приказу М3 № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями».
К химическим методам стерилизации относят стерилизацию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, поли- дезом.триацидом, парами формалина, раствором йода, хлоргек- сидина биглюконата (гибитан), надмуравьиной кислоты и др.
Стерилизация достигается с помощью физических и химических методов. К физическим относится тепловая стерилизация паром под давлением, сухим жаром, а также ультразвуковая и лучевая.
Стерилизация хирургического инструментария
Стерилизация проводится в два этапа: первый этап — пред- стерилизационная обработка; второй — непосредственная стерилизация.
Предстерилизационная подготовка включает обеззараживание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИДа и выполнения операций у больных, перенесших гепатит, правила предстерилизационной подготовки изменены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных операций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИДа обрабатывают отдельно от других. Сразу после операции инструменты погружают в дезинфицирующие средства:

3%-ный раствор хлорамина на 40-60 мин или 6%-ный раствор водорода;

пероксида — на 90 мин, 0,5%-ный раствор полидеза — на 60 мин, комбинированный дезинфектант инструментария — на 60 мин.

После обеззараживания инструменты переносят в моющий раствор (вода, стиральный порошок и водорода пероксид) при температуре 50°С на 20 мин, затем каждый инструмент моют щеткой в разобранном виде и промывают под проточной водой. Этапы и режимы очистки инструментария представлены в табл. 1.
Таблица 1
Этапы и режимы предстерилизационной очистки инструментария, совмещенной с дезинфекцией инкрасептом 10 А
Качество предстерилизационной обработки проверяется путем постановки азопирамовой, фенолфталеиновой и бензидиновой проб на наличие остаточных компонентов моющего средства, крови и жира. Контролю подлежит не менее 1 % от партии инструментов, одновременно подвергшихся обработке. Наиболее удобен промышленный индикатор — запаянные трубочки, внутри которых находится порошок — смесь сахарозы и винной кислоты, при 180°С порошок становится жидкостью.
Кроме того, контроль качества предстерилизационной обработки проводится центром Эпидсаннадзора раз в квартал. При положительной пробе вся партия инструментов подвергается повторной предстерилизационной обработке.
Следующий этап — высушивание инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 80°С в течение 20 мин.
Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов, подлежащих стерилизации.
Все общехирургические инструменты условно разделяют на четыре группы:

металлические — режущие (скальпели, ножницы, иглы шовные и др.);

нережущие: шприцы, инъекционные иглы, зажимы и т. д.;

резиновые и пластмассовые: катетеры, зонды, дренажи и т. д.;

оптические: лапароскопы, гастроскопы, цистоскопы и т. д. Стерилизация хирургических металлических инструментов

и изделий из стекла производится следующими способами:
Стерилизация сухим горячим воздухом — аэростерилизация, осуществляется в сухожаровых шкафах. Инструменты и шприцы в разобранном виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200°С в течение 1 ч. Изделия, про- стерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 суток, а в открытых сетках должны использоваться непосредственно после стерилизации. Для проверки стерилизации наиболее удобен промышленный индикатор — запаянные трубочки, внутри которых находится порошок — смесь сахарозы и винной кислоты, при 180°С порошок становится жидкостью.
Для стерилизации пором инструменты помещают в коробку (рис. 1) Шиммельбуша. Емкость плотно закрывается крышкой, которая прикреплена к корпусу коробки петлей, и закрывается замком. По периметру коробки имеются отверстия, которые открываются и закрываются с помощью подвижного металлического пояса, укрепляющегося с помощью специального замка. Биксы загружают в автоклавы и стерилизуют при давлении 1,1 атм — 60 мин, 1,5 атм — 45 мин, 2 атм — 30 мин. Сроки хранения в биксах с фильтром — 3 сут., без фильтра — 24 ч. Стерилизуемый материал укладывают в коробки нетуго с тем, чтобы пар свободно проникал ко всему содержимому.
Стерилизация инструментов одноразового пользования проводится в герметичных пакетах ионизирующим излучением (у-лучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации у-лу- чами. Для этих целей применяют изотопы 60Со и 137С. Стерилизация должна производиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях. При сохранении герметичности упаковок, в которых призводилась стерилизация у-луча- ми, стерильность сохраняется в течение 5 лет.
Получают распространение стерилизационные коробки, снабженные антибактериальными фильтрами (КСПФ), у которых срок хранения стерильного материала может быть увеличен до 1 мес. Если коробку открывали, находящийся в ней стерильный материал может использоваться только в течение этого дня.
Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции.
Стерилизация режущих и колющих инструментов осуществляется в заводских условиях у-лучами, газовым и холодным химическим способом с применением антисептиков. В перевязочных режущие и колющие инструменты стерилизуются в сухожаровых шкафах.
К химическим методам стерилизации относится стерилизация в стерилизационных камерах воздушного одно- или двухкамерного стерилизатора емкостью 80 дм3 и более парами формалина.
На дно камеры помещают формалин из расчета 10 г на 10 дм3 камеры, время стерилизации —16 ч. Химическим газовым способом стерилизуются инструменты, имеющие эбонитовую основу: телескопы, все лапароскопические инструменты, инструменты, имеющие оптику, особо точные и дорогостоящие инструменты. Перед газовой стерилизацией лапароскопические инструменты подвергаются дезинфекции в 3%-ном растворе альдезона путем промывания в одной емкости. Затем во второй емкости они замачиваются на 1 ч и по истечении времени ополаскиваются под проточной водой от дезинфицирующих средств.
Химическая стерилизация проводится с применением жидких антисептиков: тройного раствора 96%-ного этилового спирта, 6%-ного раствора водорода пероксида, комбинированного дезинфектанта, аламинола, бионола, лизацина. Инструмент погружают в один из перечисленных дезинфектантов согласно инструкции по их использованию.
Резиновые трубки, катетеры, дренажи перед стерилизацией промывают проточной водой, выдерживают в течение часа в 1 %-ном растворе хлорамина, вновь промывают проточной водой и высушивают. Затем их заворачивают в марлю и стерилизуют при давлении в 1 атм в течение 45 мин.
Стерилизация перчаток для многоразового применения проводится после их предстерилизационной обработки. Использованные перчатки моют под проточной водой с мылом, дезинфицируют в 1 %-ном растворе хлорамина или других
антисептиках в течение 30 мин, прополаскивают под проточной водой, сушат, проверяют на герметичность, пересыпают тальком, заворачивают по одной парами в марлевые салфетки, закладывают в биксы и стерилизуют в автоклаве при давлении в 1,1 атм в течение 30 мин или 1,5 атм — 15 мин.
Для хирургических манипуляций перчатки подвергают дезинфекции одним из следующих методов:

в 4,8%-ном растворе первомура — 20 мин;

в растворе водорода пероксида при 50°С — 180 мин;

в 96%-ном растворе спирта — 15 мин;

в 10%-ном растворе роккала — 30 мин;

в 2%-ном растворе хлорамина — 2 ч.

После дезинфекции перчатки промывают дважды в дистиллированной воде.
Стерилизация изделий из резины, пластмассы может осуществляться в автоклавах паром под давлением 1,1 атм — 30 мин или 1,5 атм —15-20 мин. Резиновые и пластмассовые изделия разового использования стерилизуют в заводских условиях улучами.
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья
Перевязочный материал готовится из марли. Большие салфетки связывают по 10 штук для удобства их подсчета во время полостных операций. Операционное белье — это халаты, колпаки, простыни, полотенца, пеленки, изготовленные из хлопчатобумажной ткани. Во многих клиниках применяются комплекты операционного белья одноразового использования, прошедшего стерилизацию в заводских условиях у-луча- ми. Для многократного применения белье после использования подвергается стирке.
Перевязочный материал после использования сжигается. Перед стерилизацией перевязочный материал и операционное белье укладывают в биксы. Укладка может осуществляться одним из следующих способов:

Универсальная укладка — коробку Шиммельбуша условно разделяют на секторы, и каждый сектор заполняют определенным видом материала или белья.

Целенаправленная укладка—в коробку укладывают все необходимое для выполнения малых операций и манипуляций (для трахеотомии и т. д.).

Видовая укладка используется в клиниках, где одновременно начинают работу несколько операционных. При этом способе укладки одна коробка заполняется каким- то одним видом материала, другая — халатами, третья — простынями и т. д.

В центр коробки помещают тесты для контроля стерильности. Стерилизация производится в автоклавах паром под давлением. Коробки заполняют перевязочным материалом и операционным бельем, открывают боковые отверстия и загружают в предварительно подогретую стерилизационную камеру автоклава. Стерилизация паром под давлением осуществляется в специальном аппарате — паровом стерилизаторе, давление пара внутри аппарата определяют по манометру. Паровые стерилизаторы имеют различную форму — вертикальную, горизонтальную, могут быть в виде шкафа. В настоящее время выпускаются полностью автоматизированные системы для стерилизации паром под давлением. При этом автоматизированы все процессы: мойка шприцев, игл, перчаток, инструментов; их высушивание проводится по заданной программе, которая строго индивидуальна в зависимости от вида стерилизуемых материалов.
Автоклав состоит из двух металлических цилиндров разного диаметра, входящих один в другой, свободное пространство между ними через водомерное стекло заполняется водой (рис. 2). Внутренний цилиндр — стерилизационная камера — заполняется стерилизуемым материалом в биксах, в упаковках из хлопчатобумажной ткани или крафт-бумаги. Водопаровая камера оборудована термометром, манометром с предохранительным автоматическим клапаном, который срабатывает при нарастании в стерилизационной камере.
Стерилизация перевязочного материала и опе
рационного белья можетРис. 2. Вертикальный автоклав проводиться в следующих режимах: при давлении 1,5 атм — 45 мин; 2 атм — 30 мин.
После окончания стерилизации биксы остаются некоторое время в горячем автоклаве для просушки их содержимого при приоткрытой дверце автоклава. Перед выгрузкой биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках бикса, отмечают дату стерилизации на бирке, прикрепленной к ручке бикса. В закрытом биксе перевязочный материал и операционное белье сохраняют стерильность 72 ч.
Наиболее достоверным методом контроля за стерильностью при стерилизации паром под давлением является бактериологический, который не только может свидетельствовать об инфицировании стерилизуемых объектов, но и указывать вид микробной флоры и ее особенности. Результаты посевов могут быть получены через 48-72 ч.
Такой контроль проводится не реже 1 раза в месяц и регистрируется в соответствующем журнале. Для повседневной оценки стерильности обычно используют химические вещества, которые изменяют физические свойства при 120-132°С. Это порошок серы, бензойная кислота с фуксином, D-манно- за, никотинамид. Наиболее часто используют смесь бензойной кислоты с фуксином, которая при температуре 120°С изменяет цвет на фиолетовый. При отсутствии стандартного индикатора его приготовляют самостоятельно. Вещество насыпают в небольшую пробирку, закупоривают кусочком ваты и помещают среди объекта, подлежащего стерилизации. Если индикатор не изменился (не расплавился, не изменил цвет), то стерилизации не произошло и материалом пользоваться нельзя. В последнее время выпускают термоиндикаторную бумагу, изменяющую свой цвет в зависимости от определенной температуры и времени экспозиции.
Газовая стерилизация окисью этилена оказывает бактерицидное влияние путем физической и химической адсорбции на стерилизуемые изделия из полимерных материалов (эндоскопы, изделия из пластмасс).
Созданы специальные газовые стерилизаторы, в которых создается определенная концентрация газов и влажность. Время стерилизации в зависимости от вида стерилизуемого материала — от 3 до 24 ч.
Применяется смесь оксида этилена с бромидом метила (смесь ОБ, ОКЭМБ) в соотношении 1 : 2,5. Стерилизацию производят в упаковке из полиэтиленовой пленки в пергаментной бумаге, в бумажных пакетах.
После газовой стерилизации предметы могут быть использованы только после выхода проникшего в их глубину газа. Для этого все стерилизованные объекты должны находиться в вентилируемом помещении в течение 1 сут. — для изделий из металла и стекла, 5 сут. — для изделий из резины и полимеров, 14 сут. — для изделий, предназначенных для длительного контакта с раневой поверхностью (свыше 30 мин), 21 сут. — для изделий, используемых в педиатрии.
Лучевая стерилизация — ионизирующее излучение, ультрафиолетовое облучение.
Воздействие у-лучами применяется для стерилизации шовного материала, эндопротезов, медицинских изделий одноразового пользования (шприцы, катетеры, лекарственные растворы и др.). Стерилизация надежна, а так как предметы стерилизуют в герметичной упаковке, стерильность их сохраняется многие месяцы.
Подготовка рук хирурга к операции
Обработка рук медицинского персонала, участвующего в операции (хирургов, операционных медсестер), обязательна. На здоровой коже кистей рук обнаруживается 10% патогенных и 90% сапрофитных непатогенных микроорганизмов.
В настоящее время выделяют три категории обработки рук:
Гигиеническое мытье рук — перед осмотром больного и после этого.
Гигиеническая асептика рук — до и после диагностических, терапевтических манипуляций, а также после контакта с инфекционным больным.
Хирургическая асептика — предупреждение заноса с рук хирурга и других медицинских работников в операционную рану микробов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений.
При более длительных операциях проводится повторная обработка рук антисептиком.
Антисептик кожи септоцид Р плюс соответствует европейскому стандарту антисептических препаратов, предназначен для проведения хирургической антисептики рук перед любым хирургическим вмешательством. Препарат обладает бактерицидным, вирулоцидным, фунгицидным и противотуберкулезным действием в течение 3 ч после обработки.
Хирургическая антисептика рук
и способы ее проведения
К современным нестандартным методам относятся последовательно проводимая механическая и химическая обработка рук, воздействие антисептических средств и дубление.
Механическая обработка состоит в мытье рук под проточной водой с мылом в течение 1 мин. Руки тщательно моют до верхней трети предплечий.
После механической обработки руки просушивают стерильной салфеткой или полотенцем и воздействуют антисептиками. Наиболее часто применяются следующие антисептики.
Обработка рук 2,4%-ным раствором первомура — смесь муравьиной кислоты, водорода пероксида и воды. Готовится по мере надобности. При соединении указанных ингредиентов образуется муравьиная кислота, которая является эффективным антисептиком. Руки моют в тазу с антисептиком в течение 1 мин.
При обработке рук первомуром на поверхности кожи образуется тонкая пленка, закрывающая поры, дубление кожи кистей при этом не требуется. Антисептический эффект сохраняется в течение 2 ч. Недостатком применения первомура является то, что он может вызывать раздражение кожи и дерматиты.
Обработка рук 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргек- сидина (хибискраб). Гибитан выпускается в виде 20%-ного водного раствора в стеклянных бутылках емкостью по 500 мл. Для получения 0,5%-ного спиртового раствора препарат разводят в 70%-ном этиловом спирте в соотношении 1 : 40. Обрабатывают руки тремя тампонами, смоченными раствором, по 1 мин каждым.
После обработки любым из применяющихся способов для выполнения оперативного вмешательства необходимо надевать перчатки для одноразового использования, которые стерилизуются у-лучами или окисью этилена в заводских условиях. После надевания перчаток перед проведением операции их обрабатывают салфеткой, смоченной спиртом.
Методы обработки операционного поля. Санитарно-гигиеническая обработка включает принятие гигиенической ванны или душа, смену нательного и постельного белья накануне операции. Волосяной покров в области операционного поля сбривают за 5-2 ч до начала операции. На операционном столе кожу операционного поля обезжиривают 70%-ным раствором спирта (бензином, эфиром), затем 4 раза обрабатывают 1%-ным раствором йодоната, по методу Филончикова—Грос- сиха — обработка кожи области операционного поля перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, после наложения швов и после ушивания операционной раны.
В настоящее время для обработки кожи операционного поля используют йодонат, йодопирон, хлоргексидина биглюконат и др.
Для обработки операционного поля могут применяться также велопосепт, 1%-ный раствор дегмицина, 1%-ный раствор роккала, септоцид К1 плюс и септоцид К2 плюс.
Кожу операционного поля протирают стерильной одноразовой салфеткой (ватно-марлевым тампоном), смоченной антисептиком (5 мл), в течение 5 мин, затем другой салфеткой (тампоном) втирают 5 мл антисептика в течение 5 мин. Антисептик высыхает спустя 1 -2 мин после окончания обработки. В конце операции и после наложения швов края раны в течение 30 с смазывают антисептиком.
Для обработки слизистых оболочек перед операцией применяют 1 %-ный раствор бриллиантового зеленого, 3%-ный раствор водорода пероксида, 1 %-ный раствор йодоната или йодо- пирона, 0,5%-ный раствор гибитана.

Профилактика имплантационной инфекции. Стерилизация шовного материала

Многие материалы, применяемые в процессе операции, длительно или навсегда остаются в организме больного.
Имплантация — внедрение, вживление в организм больных чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т. д.) с лечебной или косметической целью (шовный материал, имплантируемые металлоконструкции, винты, гвозди и др.). Имплантационный путь контаминации ран, органов или тканей имеет 100%-ную контагиозность. Поэтому профилактика распространения имплантационной контаминации состоит в строжайшем соблюдении стерильности всего, что вживляется в организм и остается навсегда или на продолжительный промежуток времени.
В организме больного, где существуют благоприятные условия, микроорганизмы не погибают, размножаются, вызывая нагноение. Инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс или создает очаг дремлющей инфекции. Возможные источники имплантационной инфекции: шовный материал; дренажи; катетеры; протезы; сшивающие скобки, шурупы, стержни для металлоостеосин- теза и др.
Самым надежным способом стерилизации всех имплантатов, за исключением органов и живых тканей, является стерилизация у-лучами.
Наиболее часто имплантационным и возможным источником имплантационной инфекции является шовный материал.
Известно, что от качества химического состава, структуры шовного материала зависит реакция тканей на его имплантацию.
Лучшими считаются нити, впаянные в иглу и являющиеся как бы ее продолжением.
Классификация шовных материалов
По способности к биодеструкции выделяют:

рассасывающиеся: кетгут, коллаген, викрил, материалы на основе целлюлозы;

нерассасывающиеся: полиэфиры (шелк, капрон, лавсан, полипропилен, металлические скобки, хлопчатобумажные и суровые нити).

В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы — полидиаксонон(PDS) и максон, по- лисорб. Капроновые нити обладают высокой прочностью, вызывают выраженную реакцию со стороны тканей, выпускаются в виде крученых, плетеных и мононитей. Лавсановые —полиэфирные нити более инертны, не вызывают тканевой реакции. Полипропилен имеет большую надежность узла, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью.
Стерилизация шовного материала
Основным методом является у-лучевая стерилизация шовного материала в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан.
Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8%-ном растворе первомура 15 мин при полном погружении в антисептик в стерильных емкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9%-ным физиологическим раствором с интервалом 15 мин, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96%-ным раствором спирта на 24 ч, после чего спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал в 96%-ном растворе спирта, спирт меняют каждые 7 дней.

Антисептика

Ликвидация инфекции в ране, патологическом очаге и организме человека
Антисептика — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию микроорганизмов в ране и организме в целом. Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика

Она заключается в первичной, вторичной хирургической обработке и туалете ран, т. е. механическом удалении инфицированных и нежизнеспособных тканей, которое проводится с целью предупреждения и лечения раневой инфекции. Туалет раны и первичная обработка — наиболее часто применяемый метод механической антисептики.
Микроорганизмы, попавшие в рану, проходят период адаптации к конкретным условиям среды. Чем более разрушены ткани, тем лучше условия развития для микроорганизмов, тем быстрее развивается гнойно-воспалительный процесс. Установлено, что в первые часы после ранения (6—12 ч) микроорганизмы находятся в пределах разрушенных тканей и только в дальнейшем распространяются по лимфатическим путям на здоровые ткани. Таким образом, в первые 6- 12 ч после повреждения необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны — иссечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей, остановку кровотечения и наложение первичных швов.

Физическая антисептика

Основная задача физической антисептики — обеспечить хороший отток секрета из раны.
Для этого применяют гигроскопические перевязочные материалы: марлевые салфетки, турунды, тампоны и различные дренажи, создающие условия для активного пропитывания повязки раневым отделяемым.
Применяется дренирование ран — важный элемент физической антисептики; по показаниям применяются три вида дренирования ран — пассивное, активное и проточно-промывное.
Дренажи могут быть в виде резиновых, пластмассовых трубок и полосок из резины. Дренажи, введенные в рану, гнойные полости, способствуют улучшению оттока содержимого. Дренажные трубки позволяют осуществлять активное дренирование — отсасывание содержимого с помощью вакуумных отсосов.
При этом применяются гипертонические растворы с их высоким осмотическим давлением, превышающим онкотическое давление в ране, что создает разность давления и способствует оттоку раневого отделяемого в повязку. Гипертонические растворы оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы.
К методам физической антисептики относят облучение ран с помощью ультрафиолетовых ламп, ультразвука, лазерного и рентгеновского излучения, при котором достигается не только высушивание, но и бактерицидное воздействие.
Нередко раны лечат открытым способом, т. е. рассчитывая на воздействие воздуха, облегчающее высушивание ран. Для этой же цели используют специальные каркасы (деревянные, металлические), которые изнутри оснащены электролампочками.
Применяются аппликационные сорбционные способы лечения ран. В рану вводят вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содержащее токсины и микроорганизмы. Сорбентом является активированный уголь в виде гранул, ли- зосорб, целосорб, цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану для оказания лечебного эффекта.

Химическая антисептика

Это применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием, в целях уничтожения микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного.
Антисептические вещества применяют для местного лечения путем непосредственного введения антисептиков в рану в виде растворов, порошков, мазей, эмульсий. Используют эти вещества для местных ванн при локализации ран и патологических очагов на конечностях. Вводят антисептики в гнойные полости путем пункции или через дренажные трубки. Для общего лечения вводят внутривенно, внутриартериально, внутримышечно, эндолимфатически и энтерально (через рот или в виде клизм).
Антисептики и дезинфицирующие средства принципиально отличаются от действующих химиотерапевтических препаратов отсутствием избирательной токсичности.
Основные группы химических антисептических и дезинфицирующих средств

Группа галоидов

Хлоромин—0,1-5%-ный водный раствор, содержит 25-29% активного хлора, обладает антисептическим действием. При взаимодействии с тканями выделяются активный хлор и кислород, которые обеспечивают бактерицидное действие. Применяется 5%-ный раствор натрия гипохлорида, используемый для орошения, дезинфекции и очистки загрязненных ран.
Хлорная известь содержит 28-38% активного хлора, применяется в виде 0,1 -0,5%-ных растворов для дезинфекции помещений, а при высоких концентрациях— 1,5%-ных растворов для дезинфекции санитарных узлов.
Йод—эффективное бактерицидное вещество. Раствор йода в разведении 1 : 20 000 вызывает гибель микробов в течение 1 мин. Спиртовая настойка, содержащая 2% йода и 2,4% натрия йодида, является наиболее эффективным антисептическим средством, входит в состав раствора Люголя.
Йодинол — продукт присоединения йода к поливиниловому спирту — 0,1% йода, 0,3% калия йодида и 0,9% поливинилового спирта. Обладает антисептическим свойством, применяют наружно при лечении гнойных ран, трофических язв и инфицированных термических и химических ожогов.
Йодонат и йодопирон — органические соединения йода, применяются водный и спиртовые растворы. 1 %-ный раствор йодоната применяют для обработки кожи и при предоперационной подготовке операционного поля.

Соли тяжелых металлов

Действуя на белки микроорганизмов, они вызывают их денатурацию и приводят к гибели. Однако эти вещества токсичны и должны применяться с большой осторожностью.
Ртути оксицианид — сильное дезинфицирующее средство. В концентрации 1:10 000 применяется для дезинфекции цистоскопов и других приборов с оптическими приспособлениями, эндоскопических инструментов, а также зондов для внутрисосудистых исследований. Растворы 1 : 20 000 — 1 : 50 000 используют в урологической практике для промывания мочевого пузыря. Аммониевая ртутная 5%-ная мазь применяется для обработки кожи и лечения ран.
Серебра нитрат (ляпис) — 0,1 %—2%-ный раствор, используется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек. 2- 5-10%-ные растворы применяют для примочек. 5-20%-ные растворы обладают выраженным прижигающим действием и применяются для прижигания грануляций.
Цинка оксид — применяется наружно, входит в состав антисептических присыпок и паст. Является противовоспалительным средством.
Протаргол, колларгол (серебро коллоидное) — имеют выраженные бактерицидные свойства. Белковое серебро, содержащее 20% серебра, применяется в качестве местного антисептика для обработки слизистых оболочек. Обладают вяжущим и противовоспалительным действием. Используются для смазывания и промывания слизистых, промывания гнойных ран, при сепсисе, лимфангиитах и рожистом воспалении.
Меди сульфат — обладает выраженными антимикробными свойствами.

Альдегиды

Формалин— 38 %-ный водный раствор формальдегида. Дезинфицирующее средство. 0,5-5%-ный раствор используется для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов; 2-4%-ный раствор — для дезинфекции предметов ухода за больными. В сухом виде формальдегид применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах оптических инструментов.

Фенолы

Карболовая кислота — обладает выраженным дезинфицирующим действием. Применяется в составе тройного раствора. Для получения антимикробного эффекта требуется как минимум концентрация 1-2%.
Тройной раствор содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и до 1 л воды. Сильное дезинфицирующее средство. Используется для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.

Красители

Бриллиантовый зеленый — применяется 1 -2%-ный спиртовой (или водный) раствор, используется для обработки поверхностных ран, ссадин, как эффективное антисептическое средство при грамположительной и грибковой инфекции.
Метиленовый синий — применяется 1 -3%-ный спиртовой раствор, используется в качестве антисептического и дубящего средства. 0,2%-ный водный раствор применяют для промывания мочевого пузыря.

Спирты

Спирт этиловый обладает антисептическим и дубящим свойством, входит в состав многих настоек. Применяется для обработки рук, стерилизации шовного материала. Вызывает денатурацию белков микроорганизмов. Имеются спирты следующей концентрации: абсолютный спирт содержит 99,8 об. % этилового спирта, 95%-ный этиловый спирт содержит 95-96 об. % этилового спирта, спирт этиловый 90%-ный — 92,7 об. % этилового спирта 95%-ного и 7,3 части воды, этиловый спирт 70%-ный содержит 67,5 и 32,5 части, спирт этиловый 40%-ный — 36 и 64 части.
Спирт камфорный состоит из 1 части камфоры, 7 частей спирта и 2 частей воды. Используется для протирания кожи в целях профилактики пролежней.

Кислоты

Борная кислота — применяется для промывания ран, полосканий зева, рта, иногда для промывания глаз в виде 2-4%-ных растворов.
Салициловая кислота, кроме антисептического действия, обладает кератолитическими свойствами (разрушает эпидермис). Салициловую кислоту используют в виде мазей, паст, а также 1-2%-ных спиртовых растворов.

Щелочи

Спирт нашатырный — антисептическое средство для наружного применения. Прежде применялся в виде 0,5%-ного водного раствора для обработки рук перед операцией.

Окислители

Антисептическое действие окислителей основано на их способности выделять атомарный кислород, действующий неблагоприятно на микробную клетку.
Раствор водорода пероксида — в виде 3%-ного раствора используется для промывания гнойных ран и полостей, а также примочек, содержит 27,5-31% водорода пероксида. При соприкосновении с раневой поверхностью выделяется атомарный кислород, образуя обильную пену, вместе с которой из раны удаляются гной, сгустки крови, мелкие части отторгающихся мертвых тканей.
Калия перманганат — это темные или красно-фиолетовые кристаллы, легко растворяющиеся в воде. 0,02%-ные растворы имеют розовую окраску, а концентрированные—темно-фиолетовую. Обладает антисептическим, вяжущим и дезодорирующим свойством. 0,1 -0,5%-ные растворы используют для промывания ран, 0,02-0,1% — 0,5%-ные — для полоскания рта, зева, для спринцеваний, а также местных и общих ванн.

Красители

Бриллиантовый зеленый (0,1-2%-ный водный или спиртовой раствор) — применяют наружно как антисептическое средство, эффективное при стафилококковой инфекции.
Метиленовый синий (1 -3%-ный спиртовой раствор) — используют при ожогах, пиодермии, мелких гнойниках— фолликулитах как антисептическое и дубящее средство. Водный (0,2%-ный) раствор применяют для промывания мочевого пузыря, прокрашивания свищей.

Производные нитрофурана

Фурацилин — действует на кокковую микробную флору, кишечную палочку и др. Применяют при лечении гнойных ран, для промывания полостей. Используют в виде 0,02%-ного водного раствора (1 : 5000) для лечения гнойных ран, пролежней, ожогов, а также в виде мазей. Применяется спиртовой 1 : 1500 раствор для полосканий.
Фурадонин — эффективен при воспалительных заболеваниях мочевых путей, используется в виде таблеток.
Фурагин, фуразолидон — используют как антисептическое средство при инфекции мочевых путей в виде таблеток, а также в растворах 1:13 000 при лечении ожоговых ран. Используются также при лечении кишечных инфекций.
Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон. Антисептическое средство для наружного применения в виде аэрозоля. Наносится в виде пленки для защиты послеоперационных ран, дренажных отверстий и лечения поверхностных ран.

Детергенты

Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство, 0,5%-ный спиртовой раствор, используется для обработки рук хирурга и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль). Действует на грамположительные микробы и кишечную палочку. 0,1 -0,2%-ный водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Антисептическое мыло с хлоргексидином применяется для обработки рук хирурга и операционного поля.
Церигель — средство наружного применения, образующее пленку на коже, используется для обработки рук и операционного поля.
Дегмин, дегмицид — используют как антисептическое средство для обработки рук и операционного поля.

Производные 8-оксихинолина

Нитроксолин (5-НОК) — оказывает антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии; эффективен также в отношение некоторых грибов рода Candidaи др. Применяется для лечения инфекции мочеполовых путей (пиелонефрита, цистита и др.).
Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях.

Производные хиноксалина

Диоксидин — антисептическое средство для наружного применения. 0,1-1%-ный водный раствор используется для промывания гнойных ран, слизистых оболочек. При сепсисе и тяжелых инфекциях вводят 0,5%-ный раствор на глюкозе внутривенно капельно. Назначают только взрослым.

Производные нитроимидазола

Метронидазол (метрагил, флагил, трихопол) — обладает широким спектром действия в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов. Применяют для лечения больных с гнойной анаэробной раневой инфекцией, анаэробной инфекцией органов дыхания, мочевых путей, для профилактики анаэробной инфекции перед операцией на кишечнике.

Дегти, смолы

Деготь березовый — продукт сухой перегонки наружной части коры березы. Содержит фенол, толуол, ксилол, смолы и другие вещества. Является составной частью мази Вишневского (дегтя — 3 части, ксероформа — 3 части, масла касторового — 100 частей, аэросила — 5 частей), используется для лечения ран, язв, пролежней, ожогов, отморожений и др. При местном применении обладает дезинфицирующим действием, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию тканей. Мазь Вилькинсона применяют как антисептическое, противогрибковое и противопаразитарное средство местно.

Хинолоны

Оксолиновая кислота, налидиксовая кислота, пипеми- довая кислота — обладают высокой антибактериальной активностью, действуют бактериостатически и бактерицидно. Эффективны в отношении кишечной, дизентерийной и брюшнотифозной палочек, протея, палочки Фридлендера. Применяют главным образом при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей.

Сульфаниламидные препараты

К ним относится большая группа химиотерапевтических средств, характеризующихся бактериостатическим действием: сульфален, сульфадиметоксин, салазодиметоксин, сульфатиазол, сульфадимидин, сульфапиридазин, сульгин, фталилсульфатиазол и др. Все препараты могут приниматься внутрь в виде порошков или таблеток, местно в виде мазей, порошков и эмульсий. Кроме того, их назначают и парентерально в виде растворов.

Противогрибковые препараты — обладают специфической активностью в отношении микроскопических грибов. Выделяют антимикотики полиенового ряда — амфотерицин В, нистатин, натамицин; азолового ряда — флуконазол, клотримазол, миконазол, дифлюкан; аллиламинового ряда — нафтифин, экзодерил; других разных групп — гризеофульвин, леворин и др.

Антисептики растительного происхождения в основном применяются для наружного применения: обработки кожи, промывания ран и слизистых оболочек; обладают противовоспалительным действием. К этой группе относятся эктерицид, хлорофиллипт, календула, бализ.

Биологическая антисептика

Это биологические вещества, повышающие иммунобиологические силы организма: компоненты крови — антистафило- кокковая гипериммунная плазма, альбумины, у-глобулины, взвесь лейкоцитов; специфическая вакцина и сыворотки — ан- тистафилококковый у-глобулин, противостолбнячная, антиро- бическая, противогангренозная сыворотки; бактериофаги; антитоксины; протеолитические ферменты и антибиотики, действующие на микроорганизмы, создающие активный или пассивный иммунитет организма человека к инфекции.
Антистафилококковая гипериммунная плазма — обладает высоким содержанием антител к антигенам, которыми иммунизировали доноров. Эффективна при профилактике и лечении гнойносептических стафилококковых заболеваний.
Препараты иммуноглобулина — у-глобулины — очищенная у-глобулиновая фракция сыворотогенных белков человека, содержащая в большом количестве антитела против вируса гриппа, полиомиелита, кори, противостолбнячный у-глобулин.
Глава 12
Опухоли
Опухоль — это патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, клетки которой приобрели способность к беспредельному, нерегулируемому размножению.
В связи с распространенностью опухолевых заболеваний и высокой смертностью сформировалась специальность — онкология — раздел медицинской науки и практики, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение опухолевых заболеваний.
Этиология и патогенез
Опухоль чаще всего возникает при воздействии внешних и внутренних факторов. Озлокачествление клетки происходит в результате сложного нарушения генетического аппарата соматической клетки, передающийся по наследству. Этому способствуют факторы и воздействия, выделенные в отдельную группу — канцерогены.
В зависимости от биологической активности различают истинные и условные канцерогенные факторы.
Истинные — это вещества и воздействия, которые в эксперименте закономерно вызывают развитие опухоли (бенспи- рен, у-излучение). Условные — это вещества и воздействия, которые вызывают опухоль только при определенных условиях (повторные механические повреждения, ультрафиолетовые лучи).
Пролиферативная активность ткани является ведущим фактором, который определяет чувствительность ее к канцерогенам. По характеру действия выделяют следующие группы канцерогенов: физические, химические, биологические и механические.
Физические — рентгеновские и у-лучи, а- и 0-излучения.
Химические — многие из них являются истинными канцерогенами. Это полициклические ароматические углеводороды, ароматические азосоединения,аминосоединения, нитросоединения, металлы, металлоиды и неорганические соли.
Биологические канцерогены—экзогенные: некоторые продукты растительного происхождения (сафрол, алкалоиды, ци- казин, танин и таниновая кислота), микотоксины, микроорганизмы и вирусы. К эндогенным относятся: экстракты тканей, метаболиты некоторых аминокислот и гормонов.
Существуют вирусно-генетическая и полиэтиологическая теории происхождения опухолей. Опухоли возникают в различных тканях организма в связи с изменением биологических свойств клеток под влиянием факторов внешней и внутренней среды. Вирусная генетическая теория связывает возникновение опухолей с онкогенными вирусами, которые внедряются в клетку и изменяют ее генетически. Полиэтиологическая теория объясняет возникновение опухолей под воздействием различных местных и общих факторов — физических, клинических или биологических агентов. Длительное воздействие канцерогенных веществ может вызвать опухолевый рост.
Известное значение в развитии опухолей имеют эндокринные нарушения (нарушение функции яичников приводит к развитию опухолей молочной железы). Некоторые злокачественные опухоли развиваются на почве хронических заболеваний, получивших название предопухолевых (анацидный гастрит, эрозия шейки матки, мастопатии).
Классификация опухолей
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.
Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, четким отграничением от окружающих тканей, часто имеют капсулу, не обладают способностью к метастазированию. Доброкачественные опухоли могут превращаться в злокачественные под влиянием вредных факторов внешней среды и гормональных нарушений.
Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инфильтративным ростом с нарушением тканей, метастазированием по кровеносным и лимфатическим сосудам в лимфатические узлы и другие органы и ткани, а также развитием интоксикации и кахексии. Развитие злокачественной опухоли сопровождается не только разрушением пораженного органа, но и нарушением функций всех систем организма (нервной системы — вялость до развития интоксикационных психозов, кроветворения — одним из первых проявлений являются анемия и ускоренное СОЭ).
Одним из неблагоприятных свойств злокачественных опухолей является склонность к рецидивам.
Согласно этой классификации, различают:

Эпителиальные опухоли: доброкачественные.

папиллома — опухоль из плоского эпителия;

аденома — опухоль из железистого эпителия; злокачественные (cancer —рак, краб):

плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения;

аденокарцинома (железистый рак).

Соединительнотканые опухоли: доброкачественные.

липома;

фиброма;

миксома;

хондрома;

остеома;

лейомиома;

рабдомиома;

злокачественные (саркома):

липосаркома;

фибросаркома;

миксосаркома;

хондросаркома;

остеосаркома;

лейомиосаркома;

рабдомиосаркома.

Опухоли из гемопоэтической ткани (гемобластозы): системные гемобластозы (злокачественные опухоли-саркомы):

лимфогранулематоз;

лимфосаркома;

плазмоцитома;

ретикулосаркома;

злокачественные лимфомы.

Опухоли из эндотелия и мезотелия:

доброкачественные.

гемангиома;

лимфангиома;

доброкачественная синовиома;

локализованная мезотелиома; злокачественные.

гемангиосаркома;

лимфангиосаркома;

синовиома;

диффузная мезотелиома.

Опухоли из нервной ткани: доброкачественные.

нейрофиброма;

невринома;

ганглионеврома;

олигодендроглиома;

астроцитома;

менингиома;

злокачественные.

нейрофибросаркома;

невринома;

ганглионейробластома;

симпатоганглиома;

астробластома;

медуллобластома;

спонгиобластома;

эпиндимобластома;

менингеальная саркома.

Опухоли из клеток АПУД-системы (апудомы). АПУДсисте- ма — это функционально активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму: доброкачественные.

аденомы эндокринных желез;

карциноиды;

параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома);

тимомы; злокачественные.

мелкоклеточный рак легкого;

медуллярный рак щитовидной железы;

меланома;

карциноид злокачественный.

Глава 2
Повреждения и заболевания шеи, гортани, пищевода

Ранения шеи

Повреждения органов шеи являются результатом ушибов, различных видов ранений, в том числе огнестрельных, ожогов. Разрывы и повреждения артерий приводят к массивному кровотечению, а при повреждении вен — к воздушной эмболии.
К открытым повреждениям сосудов шеи относят ранения артерий, вен с полным или неполным нарушением целостности стенки сосуда.
Клиническая картина. При ранениях шеи главным признаком является кровотечение. Повреждения артерий шеи встречаются чаще, чем вен. При повреждении вены возможны воздушная эмболия, проявляющаяся свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, нарушение кровообращения, выражающееся бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением артериального давления, гнойные осложнения. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.
В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба.
При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица. Обширные ранения трахеи и гортани приводят к одышке, приступам кашля, при котором выбрасывается мокрота с кровью и воздух. Повреждение осложняется аспирацией крови и эмфиземой лица и грудной клетки. Часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод.
Среди повреждений пищевода целесообразно различать наружные и внутренние со стороны слизистой пищевода. Признаками наружного кровотечения являются: незначительное кровотечение при повреждении некрупных сосудов, боль при глотании, истечение из раны слюны, подкожная эмфизема.
Неотложная помощь и лечение при ранении крупных артерий заключаются во временной остановке кровотечения методом пальцевого прижатия в ране или на протяжении к поперечному отростку VI шейного позвонка, наложение жгута (на рану накладывают тугой валик, руку, противоположную ранению, забрасывают за голову или накладывают шину Крамера, затем фиксируют), зажима или тампонада.
При ранении вен необходимо наклонить вперед голову, прижать подбородок к груди. Производят временную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия к VI шейному позвонку и накладывают давящую повязку.
В стационаре раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами. Дефекты в стенке пищевода — двухрядными швами, с последующим введением дренажа в раневой канал.
При ранениях сосудов шеи производят перевязку сосуда в ране и на притяжении, пристеночный и циркулярный швы, пластические методы.

Инородные тела дыхательных путей

и пищевода
Инородные тела попадают в гортань, трахею, бронхи в виде кусочков пищи, деревянных или металлических предметов, косточек, вызывая закупорку дыхательных путей, чаще всего из полости рта во время еды, разговоре, при держании во рту каких- либо предметов, во время неожиданного глубокого вдоха, громкого смеха, всхлипываний при плаче, крика, при испуге. Предрасполагающими причинами для проникновения инородных тел в дыхательные пути служат опьянение, заболевания нервной системы с расстройством мозгового кровообращения.
Клиническая картина. При попадании инородного тела в дыхательные пути возникают приступ удушья, приступообразный кашель, охриплость, иногда афония, выделение мокроты (иногда кровянистой), рвота. Выражен цианоз лица, появляется липкий пот. Через некоторое время приступ проходит, но при перемене положения инородного тела возникает вновь.
При положении инородного тела под голосовыми связками дыхание затруднено, имеются свистящий шум, хрипота. Может возникнуть приступ удушья в связи с ларингоспазмом. Острые инородные тела вызывают пролежни, прободения, воспалительные процессы. При закупорке бронха возникает ателектаз легкого, затем воспалительный процесс с последующим развитием абсцесса и гангрены легкого.
Лечение. Инородные тела дыхательных путей удаляют с помощью ларингоскопии или бронхоскопии. Инородные тела гортани удаляют с помощью непрямой ларингоскопии. При наличии признаков удушья проводится трахеотомия и пострадавшего необходимо срочно доставить в стационар.
Инородные тела пищевода
Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу, затем по желудочно-кишечному тракту и выходит естественным путем. Проглатывают различные предметы, монеты, пуговицы, запонки, вплоть до крупных предметов — гвоздей, вилок и др.
Острые инородные тела могут застревать в миндалинах или начальном отделе пищевода, более крупные предметы задерживаются в местах первого или второго сужений пищевода. Задерживаться инородное тело может при спазме пищеводной мускулатуры, наличии опухоли, дивертикула. Тонкие селедочные или рыбные кости часто застревают в миндалинах.
Клиническая картина. Возникает чувство страха, давления или боли в горле, в области яремной ямки, за грудиной или в межлопаточной области, ощущение стеснения. Страдальческое выражение лица, больной испуган, могут быть рвота, повышение слюноотделения и частое заглатывание слюны, что считается характерным при попадании инородных тел, находящихся в нижнем отделе пищевода. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена не только наличием инородного тела, но и спазмом мускулатуры и воспалительным отеком слизистой. В результате возникает полная непроходимость пищевода. При попадании крупного инородного тела развивается асфиксия.
Осложнения: медиастенит, травматический эзофагит, кровотечение, прободение стенки пищевода, флегмона окружающей клетчатки, медиастенит и др.
Лечение. Удаление инородных тел глотки производится пинцетом или щипцами под контролем зрения. В стационаре инородные тела пищевода удаляют с помощью прямой ларингоскопии или эзофагоскопии.

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Ожог пищевода, вызванный приемом кислот или щелочей, называется коррозивным токсическим эзофагитом. Тяжелые повреждения отделов пищевода могут возникнуть при приеме ацетона, перманганата калия, пергидроля.
При химических ожогах пищевода одновременно возникают ожоги ротовой полости, гортани, отек легкого и дыхательная недостаточность.
В зависимости от глубины различают три степени поражения тканей:
/ степень — повреждения поверхностного слоя эпителия.

степень — поражение и омертвение более глубоких слоев слизистой оболочки.

степень — некроз всей слизистой, подслизистой и мышечного слоя пищевода. Поражение пищевода может сопровождаться поражением желудка, двенадцатиперстной кишки и др.

Вначале при действии обжигающего вещества повреждаются ткани. Затем развивается острое воспаление, продолжающееся 3-5 суток. После этого на 7-10-е сутки заболевания некротические массы отторгаются и образуются изъязвления. В дальнейшем у больных с ожогами II—III степени развиваются грануляции с образованием рубцовой ткани.
Клиническая картина. При проглатывании едкой щелочи или кислоты в первые 5-10 суток появляются сильные боли в полости рта, глотке, эпигастральной области, боль за грудиной, многократная рвота, обильное слюноотделение, дисфагия. Глотание невозможно. Больной испуган, кожные покровы бледные, тахикардия. После легких ожогов через 2-5 суток больной полностью выздоравливает.
У пострадавших с ожогами II—III степени тяжести к этим симптомам присоединяются и общие симптомы. Имеется различная степень шока — возбуждение или заторможенность, снижение АД, сонливость, уменьшение количества мочи. В углах рта, на подбородке видны следы ожогов. Пациенты испуганы, кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Через некоторое время обнаруживается акроцианоз. Нередко сипнет голос. К явлениям шока присоединяются симптомы ожоговой токсемии: одышка, тахикардия, повышение температуры тела
Оглавление
Введение3
Раздел 1
ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЕЗНЯХ. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ4
Раздел 2
ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ1 1
Глава 1. Профилактика хирургической инфекции.
Инфекционная безопасность пациента
и медицинского персонала11

Роль микробной флоры в развитии гнойной

Асептика13

Профилактика воздушной

Профилактика имплантационной инфекции.

Биологическая антисептика39

Глава 2. Гемостаз44

Классификация кровотечений44

Клиническая картина

и диагностика кровотечений48

Способы остановки кровотечений50

Временная остановка кровотечения50

Окончательная остановка кровотечения58

Глава 3. Оперативная хирургическая техника65
Глава 4. Переливание крови и компонентов крови76

Агглютиногены и агглютинины78

Определение группы крови по системе АВО80

Определение резус-принадпежности крови83

Другие источники крови84

Компоненты крови

и методы их консервирования84

Препараты крови86

Показания к переливанию крови86

Гемотрансфузионные реакции92

Плазмозамещающие растворы99

Препараты гемодинамического действия100

Дезинтоксикационные растворы101

Препараты для парентерального питания102

Регуляторы водно-солевого обмена

и кислотно-основного состояния104

Кислородпереносящие препараты105

Глава 5. Анестезия107

Общее обезболивание107

Стадии однокомпонентного наркоза108

Подготовка больного к наркозу110

Ингаляционный наркоз112

Неингаляционный наркоз118

Внутривенный наркоз118

Осложнения общего обезболивания120

Местная анестезия122

Виды местной анестезии124

Блокады128

Глава 6. Раны131

Дренирование ран и полостей147

Глава 7. Травмы151

Оказание травматологической помощи153

Закрытая механическая травма155

Транспортная иммобилизация169

Оперативные методы лечения переломов177

Огнестрельные переломы костей178

Осложнения при лечении переломов179

Глава 8. Повреждения, вызванные физическими факторами181

Ожоги181

Ожоговая болезнь188

Химические ожоги196

Отморожение199

Электротравма204

Глава 9. Десмургия209

Укрепляющие повязки210

Тейпинг238

Глава 10. Хирургическая инфекция240

Классификация хирургической инфекции240

Острая и хроническая гнойная инфекция242

Общая гнойная инфекция — сепсис253

Специфическая острая

хирургическая инфекция261

Рожистое воспаление261

Эризипелоид262

Анаэробная газовая гангрена263

Столбняк268

Анаэробная гнилостная хирургическая

инфекция273

Сибирская язва276

Лепра277

Хроническая специфическая хирургическая

инфекция278
Глава 11. Омертвения, язвы, свищи283

Некроз283

Гангрена284

Пролежни287

Язвы288

Свищи290

Глава 12. Опухоли294
Глава 13. Периоперационный период.
Уход за хирургическими пациентами303
Глава 14. Врожденные пороки развития31 5

Пороки развития головы, позвоночника317

Пороки развития лица и ротовой полости319

Пороки развития шеи и грудной клетки320

Врожденные пороки сердца322

Пороки развития брюшной стенки

и пищеварительного тракта323

Пороки развития мочеполовой системы327

Пороки развития конечностей328

Глава 15. Родовые повреждения у новорожденных332
Глава 16. Реаниматология338

Терминальные состояния338

Реанимационные мероприятия340

Интенсивная терапия

постреанимационной болезни348

Критерии эффективности реанимационных

мероприятий348

Утопление349

Повешение и удушение350

Травматический шок352

Раздел 3
ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ356
Глава 1. Повреждения и заболевания головы356

Повреждения головы356

Заболевания головы365

Инородные тела дыхательных путей

и пищевода368

Ожоги и рубцовые сужения пищевода370

Заболевания шеи373

Рак пищевода374

Заболевания щитовидной железы375

Глава 3. Повреждения и заболевания грудной клетки и органов грудной полости381

Закрытые повреждения грудной клетки381

Открытые повреждения грудной клетки387

Повреждения сердца393

Опухоли молочной железы398

Гнойно-воспалительные заболевания грудной

клетки и органов грудной клетки401
Глава 4. Хронические заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости412

Грыжи412

Заболевание желудка

и двенадцатиперстной кишки416

Заболевания желчных путей,

поджелудочной железы423

Заболевания прямой кишки427

Глава 5. Повреждения и острые хирургические заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости440

Повреждения живота440

Закрытые повреждения

органов брюшной полости441

Перитонит446

Острые хирургические заболевания

органов брюшной полости450

Острый аппендицит450

Острый холицистит454

Прободная язва желудка

и двенадцатиперстной кишки456

Острый панкреатит459

Непроходимость кишечника463

Ущемленная грыжа470

Желудочно-кишечное кровотечение473

Глава 6. Повреждения и заболевания мочеполовых органов478

Инструментальные методы исследования

в урологии478

Общие принципы лечения

урологических заболеваний480

Травматические повреждения почек

и мочевого пузыря481

Заболевания почек482

Опухоли почек495

Заболевания мочевого пузыря498

Заболевания предстательной железы499

Заболевания яичка и его оболочек503

Заболевания полового члена504

Глава 7. Повреждения и заболевания
позвоночника, спинного мозга и таза507

Повреждения позвоночника507

Повреждения спинного мозга509

Воспалительные заболевания позвоночника

и спинного мозга511

Перелом костей таза513

Глава 8. Повреждения и заболевания
верхних и нижних конечностей516

Исследование конечностей и суставов516

Травматические вывихи костей конечностей517

Переломы костей конечностей530

Переломы бедренной кости536

Воспалительные процессы

тканей конечностей542
Глава 9. Заболевания сосудов конечностей548

Заболевания артерий548

Тромбозы и эмболии554

Заболевания вен556

Литература563
Учебное издание
Рубан Элеонора Дмитриевна
ХИРУРГИЯ