0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

Купить книгу Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учебное  пособие. - Издание  3-е Зарянская В.Г. и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учебное  пособие. - Издание  3-е (автор - Зарянская В.Г. в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учебное пособие. - Издание 3-е Зарянская В.Г." для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Если купить книгу (оплатить!) "Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учеб. пособие.…" сегодня — в пятницу (07.08.2020), то она будет отправлена во вторник (11.08.2020)
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 28 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04

Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учебное пособие. - Издание 3-е Зарянская В.Г.

awaiting...
Название учебного пособия Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учебное пособие. - Издание 3-е
ФИО автора
Год публикации 2020
Издательство Феникс
Раздел каталог Хирургия. Онкология. Прикладные отрасли медицины
Серия книги Сред.медиц.образование
ISBN 978-5-222-33035-7
Артикул O0114329
Количество страниц 382 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 84*108/32
Вес книги 311 г
Книг в наличии 43

Аннотация к книге "Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учебное пособие. - Издание 3-е" (Авт. Зарянская В.Г.)

Учебное пособие подготовлено в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования. Учебное пособие состоит из двух разделов. Первый включает в себя вопросы реаниматологии: краткая история, основы организации реаниматологической службы, а также виды реанимации и интенсивной терапии при различных состояниях. Второй раздел освещает вопросы анестезиологии: виды анестезии, их особенности, возможные осложнения. Пособие предназначено для студентов медицинских учреждений среднего профессионального образования.

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги автора Зарянская В.Г.


Другие книги серии "Сред.медиц.образование"


Другие книги раздела "Хирургия. Онкология. Прикладные отрасли медицины"

Читать онлайн выдержки из книги "Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учебное пособие. - Издание 3-е" (Авт. Зарянская В.Г.)

Серия «Среднее медицинское образование»
В. Г. Зарянская
ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ
Допущено Министерством Образования РФ в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по медицинским специальностям
Издание третье
Ростов-на-Дону «Феникс» 2020
УДК 616(075.32)
ББК 53.5+54.5я723
КТК 374
3-35
ПРЕДИСЛОВИЕ
Те из фельдшеров или медицинских сестер, кто возьмет на себя смелость пойти работать в отделения реанимации и интенсивной терапии, должны четко представлять себе, какая ответственность ложится на их плечи. В отделениях анестезиологии—реаниматологии лечат крайне тяжелых, а иногда и безнадежно больных пациентов, которые совершенно беспомощны и не могут самостоятельно реализовать ни одну из своих потребностей. Они полностью зависят от медицинских работников: от их квалификации, милосердия, душевного тепла, внимания, самоотверженности и ответственности.
Каким бы совершенным оборудованием и лекарственными средствами ни было обеспечено отделение анестезиологии и реаниматологии, конечный результат определяют те, кто постоянно находится рядом с пациентом, умеет обращаться с этой аппаратурой и в то же время готов сам в любой момент прийти на помощь.
Основами реаниматологии и приемами базовой сердечно-легочной реанимации должен владеть любой медицинский работник, независимо от того, где он работает. Его задачей является также обучение этому других людей. Чем больше людей будут знать, что и как надо сделать для оживления человека до прихода врача, тем больше жизней будет спасено.
Согласно требованиям Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования выпускник медицинского колледжа в области реаниматологии должен знать систему организации реаниматологической службы, причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики и лечения неотложных состояний у детей и взрослых, уметь провести сердечно-легочную реанимацию, работать с портативной диагностической и лечебной аппаратурой, оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях, а также оценить эффективность оказания помощи.
Данное учебное пособие составлено с учетом этих требований. Учебный материал изложен в соответствии с рабочей программой по дисциплине «Реаниматология и анестезиология» для специальности 0401 «Лечебное дело» (повышенный уровень среднего профессионального образования).
Овладеть этой специальностью невозможно без глубоких знаний анатомии, терапии, акушерства, хирургии и педиатрии. В учебном пособии отражены некоторые особенности оказания неотложной помощи детям, но автор считает необходимым предупредить, что это лишь минимум информации и следует обратиться к специальной литературе по реанимации маленьких пациентов.
Необходимость создания данного учебного пособия вызвана недостатком литературы для средних медработников по основам реаниматологии.
Учебное пособие предназначено для студентов средних учебных медицинских заведений и будет полезно не только для обучающихся по специальности «Лечебное дело», но и по специальностям «Акушерское дело» и «Сестринское дело».
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление.
АТ — антидотная терапия.
АИК — аппарат искусственного кровообращения, в/в — внутривенно.
в/м — внутримышечно.
ВДП — верхние дыхательные пути.
ВИВЛ — вспомогательная искусственная вентиляция легких.
ВЧД — внутричерепное давление.
ГБ — гипертоническая болезнь.
ГБО — гипербарическая оксигенация.
ГД — гемодиализ.
ГС — гемосорбция.
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
ДО — дыхательный объем.
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
ИБС — ишемическая болезнь сердца.
ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
ИИ — ишемический инсульт.
КЩС — кислотно-щелочное состояние.
КТГ — компьютерная томограмма головы.
ЛМ — лейкоцитная масса.
МОД — минутный объем дыхания.
МОС — минутный объем сердца.
НЛА — нейролептанальгезия.
НПД — непрерывное положительное давление (режим вентиляции легких).
ОДН — острая дыхательная недостаточность.
ОПН — острая почечная недостаточность.
ОПеН — острая печеночная недостаточность.
ОПС — общее периферическое сопротивление.
ОИМ — острый инфаркт миокарда.
ОСН — острая сердечная недостаточность.
ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность.
ОЦК — объем циркулирующей крови.
п/к — подкожно
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха (режим вентиляции легких).
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых. Р-Р — раствор.
РСО2 — парциальное давление углекислого газа.
РО2 — парциальное давление кислорода.
СВ — сердечный выброс.
СПОН — синдром полиорганной недостаточности.
ТВВА — тотальная внутривенная анестезия.
ТЭЛА — тромбэмболия легочной артерии.
ТМ — тромбоцитарная масса.
УЗИ — ультразвуковое исследование.
УО — ударный объем.
УФК — ультрафильтрация крови.
УФОК — ультрафиолетовое облучение крови.
ФОС — фосфорорганические соединения.
ЦВД — центральное венозное давление.
ЦНС — центральная нервная система.
ЧДД — число дыхательных движений.
ЧМТ — черепномозговая травма.
ЧСС — частота сердечных сокращений.
ЭА — электроанестезия.
ЭАПА — электропунктурная анестезия.
ЭКГ — электрокардиография.
ЭМэритроцитарная масса.
ЭЭГ — электроэнцефалография.
РАЗДЕЛ I
Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
С древнейших времен человечество пыталось устранить боль и возвратить к жизни внезапно умершего. Первая идея (боль в первую очередь связывалась с хирургическим вмешательством) привела к возникновению анестезиологии, вторая — к созданию реаниматологии. История анестезиологии и реаниматологии может быть разделена на несколько периодов.
Цивилизация Древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах. В папирусе Эберса (XV век до и. э.) сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли, по- видимому, мандрагоры, белладонны, опия. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древней Греции и Риме, Китае и Индии. Примерно в XIII—XV веках были открыты обезболивающий эффект этилового спирта, одурманивающее свойство содержащего скополамин «напитка проклятия», который давали преступникам перед казнью.
Многие идеи и методы, используемые в современной анестезиологии, зародились в средние века. В X—XII веках возникла идея ингаляционного способа наркоза. Тео- дорих де Цервио применял смеси опия, белладонны и других веществ посредством губки, которую подносили к носу и рту больного. Испаряющиеся с губки вещества вызывали у больного состояние, которое, судя по описаниям, напоминало наркоз. Уже в 1275 г. Люллиус выделил, а в 1540 г. Кордус синтезировал (из алкоголя и серной кислоты) эфир. Тогда же Парацельс установил, что это вещество обладает обезболивающими свойствами.
Начиная с 1800 г. в течение двух десятилетий японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, названный им «тсусенсан», — смесь трав, содержащих белладонну, гиосциамин, аконит. Под таким обезболиванием удавалось успешно осуществлять ампутацию конечностей и молочной железы, пластику верхней челюсти и др. Однако европейской медицине имя и метод Ханаока до последнего времени не были известны.
В средние века возникла идея ректального наркоза: больным перед вправлением грыжи применяли табачные клизмы. Этот метод использовали в Италии и России. Уже с X—XI веков возникла и развивалась идея достижения обезболивания только на ограниченном участке тела. Впервые Абу Али Ибн Сина (Авиценна) упоминает, что охлаждение конечностей вызывает обезболивание. Через 300 лет Гунтер вновь показал, что охлаждение уменьшает болевую чувствительность, а Ляррей, главный хирург наполеоновской армии, оперируя раненых в битве под Эйлау, подтвердил потерю чувствительности при охлаждении.
Попытки реанимации также осуществлялись с древнейших времен. В письменных источниках 3000—5000- летней давности упоминается об успешном оживлении с помощью искусственного дыхания по типу «ртом ко рту». Асклепиад (124 г. до н. э.) и Антилус (11 г. н. э.) рекомендуют трахеостомию при асфиксии. В конце XV века законченная трахеостомия была изображена на картине Пьера ди Козимо — современника Леонардо да Винчи. Уже в начале XVI века Парацельс предложил специальные меха для проведения искусственного дыхания методом вдувания; в конце XVIII века для этой цели были сконструированы многочисленные приборы.
С XVII века начинаются попытки переливания крови, завершившиеся в 1667 г. тремя успешными трансфузиями человеку гетерогенной крови, которые произвел Жан Дени. Однако следующая трансфузия закончилась смертью больного. Это привело к тому, что метод переливания крови был надолго дискредитирован.
В 1767 г. в США было организовано общество по оживлению утонувших. Еще раньше Гунтер высказал идею о целесообразности использования гипотермии для продления жизни. В начале XIX века английский врач Бухан и русский врач Никитин рекомендовали рациональный метод оживления «мнимоумерших» от утопления. Они правильно описывают проведение искусственного дыхания «ртом ко рту» и «ртом к носу», признаки эффективности такого дыхания и даже трахеостомию как крайнюю меру при непроходимости дыхательных путей.
XIX век был веком великих научных открытий — электричества и законов наследственности, радиоактивности и микробов как причины инфекционных болезней. К числу этих открытий относится и открытие наркоза. Идея обезболивания принадлежит не одному человеку.
Дэви, изучая закись азота (впервые закись азота была получена в 1772 г. Джозефом Пристли), обнаружил, что она оказывает своеобразное эйфоризирующее и обезболивающее действие на организм. Поэтому он назвал закись азота «веселящим газом». Тогда же Дэви высказал предположение, что закись азота может быть использована для обезболивания при хирургических операциях. Однако он был химиком, и эта его идея не получила развития, вероятно, потому, что врачи еще не были готовы к такому открытию, что особенно ярко видно на примере судьбы Хикмена.
Генри Хилл Хикмен (1800—1830) первым понял, что задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. В своих экспериментах Хикмен изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так н их влияние на дыхание, кровообращение, заживление ран. Он применял для восстановления дыхания ИВЛ специальными мехами, а для восстановления работы сердца — электрический ток. Хикмен настойчиво пропагандировал идею анестезии в Англии и Франции. Однако его предложения были отвергнуты современниками.
Хорас Уэлс 11 декабря 1844 г. испытал действие закиси азота на себе. Он провел 15 наркозов при удалении зубов. Однако отсутствие знаний о механизме действия закиси азота, о возможных осложнениях и клинике этого наркоза привело к тому, что, когда официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован.
На два года раньше Уэлса, 30 мая 1842 г., наркоз при хирургической операции удаления опухоли головы применил Лонг. Днем открытия наркоза считают 16 октября

г., когда другой зубной врач — Томас Мортонпублично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стали применять в Англии и Франции. 7 февраля

г. он был использован в Москве Ф. И. Иноземцевым.

Учение Луи Пастера о микробной природе инфекционных болезней, в том числе «госпитальной гангрены», и разработка профессором Эдинбургского университета Джозефом Листером антисептики (1867), а затем профессором Дерптского (Юрьевского) университета Бергманом асептики позволили еще больше расширить круг хирургических вмешательств. Это в свою очередь потребовало улучшения методов наркоза, так как с увеличением сложности и продолжительности операций нередко оправдывались слова Н. И. Пирогова: «От того вида анестезии, в котором бывает уничтожена или значительно ослаблена рефлекторная деятельность, до смерти один только шаг».
В разработку более совершенных методов наркоза важнейший вклад внесли отечественные ученые и в первую очередь Н. И. Пирогов.
Н. И. Пирогов (1810—1881) — великий русский хирург, которому медицина обязана многими важнейшими идеями и методами. Наиболее значительные из них — внедрение в хирургию эксперимента и разработка современной топографической анатомии, что сразу сделало хирургию действительно научной дисциплиной, организация медицинской помощи раненым на войне, в том числе применение наркоза на поле боя, и создание службы медицинских сестер. Н. И. Пирогов одним из первых в России применил наркоз эфиром и хлороформом. Но главная его заслуга в области анестезиологии и реаниматологии — экспериментальная разработка методов наркоза, которые используются и в наши дни. Эксперименты были обобщены Н. И. Пироговым в монографии по наркозу (1847), изданной впервые в мире. Предложенные им методы и аппарат для «этеризации» обеспечили успех внедрения наркоза в нашей стране. Н. И. Пирогов первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники наркоза. В его трудах заключены идеи многих современных методов — эндот- рахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. «Школа Пирогова — вся русская хирургия», — писал В. А. Оппель.
Обезболивание стало неотъемлемой частью хирургии. В 1847 г. в Англии появился первый профессиональный специалист-анестезиолог Джон Сноу. В 1893 г. было создано первое анестезиологическое общество. Специалисты-анестезиологи внесли большой вклад в совершенствование методов анестезии. Особенно важную роль сыграло использование при наркозе кислорода, выяснение значения углекислого газа и разработка методов его поглощения, внедрение эндотрахеального способа наркоза.
Открытие С. П. Федоровым и Н. П. Кравковым (1904) внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного наркоза, который способствовал развитию современных методов анестезии, но не вытеснил ингаляционный метод
Весьма прогрессивной была идея В. К. Анрепа, который в 1880 г. указал на возможность обезболивания только области операционного поля. После применения Колером в 1881 г. кокаина для обезболивания при операции на глазу местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, из которых в первую очередь следует назвать новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г.; разработаны различные способы местного обезболивания: инфильтрационная анестезия, предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А. И. Лукашевич (1886) и Оберет (1888), спинальная анестезия (Вир, 1897).
Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание методом тугого ползучего инфильтрата, разработанным А. В. Вишневским и его многочисленными последователями. Особое значение оно имело для экстренной и военно-полевой хирургии. Благодаря этому методу во время Великой Отечественной войны миллионы раненых были избавлены от боли. Относительная простота и безопасность метода, возможность проведения обезболивания самим хирургом делают его одним из наиболее важных и сейчас при необходимости проведения хирургического вмешательства в особых условиях. Однако местное обезболивание не могло удовлетворить потребности хирургии, особенно таких ее разделов, как хирургия легких, сердца, сосудов, многочисленные операции у детей. Предпринимались попытки улучшить течение наркоза.
Во второй половине XIX века Клод Бернар в эксперименте, а затем другие ученые (Грин) в клинике показали, что течение наркоза можно улучшить, если перед ним ввести такие медикаменты, как морфин, успокаивающий больного, и атропин, уменьшающий саливацию при наркозе эфиром. В дальнейшем идея медикаментозной подготовки к наркозу (премедикация) получила широкое развитие, особенно в связи с появлением различных снотворных, успокаивающих, антигистаминных и других препаратов.
Н. П. Кравков и С. П. Федоров предложили использовать комбинированный, или смешанный, наркоз. Существенное значение имела идея использовать наркоз только для выключения сознания, а обезболивание и расслабление мышц производить с помощью местной анестезии (Крайль). Решающую роль сыграло применение в 1942 г. Гриффитом и Джонсоном кураре (впервые для этой цели кураре был использован А. Ловеном в 1912 г.) с целью выключить сознание поверхностным наркозом и добиться расслабления мышц и обездвижения больного с помощью препарата, который не оказывает никаких других влияний. Метод получил название «наркоз с мышечными релаксантами (кураре)». Он революционизировал анестезиологию.
Полное расслабление мышц, в том числе дыхательной мускулатуры, потребовало искусственного замещения временно и обратимо выключенного дыхания. Для этого была применена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Оказалось, что с помощью этого метода можно обеспечить адекватный газообмен даже тогда, когда вскрыты обе плевральные полости, т. е. появилась возможность управления жизненно важными функциями организма.
В XIX веке Клод Бернар сформулировал важнейший принцип, определяющий успех мероприятий, защищающих организм от чрезвычайных воздействий или их последствий: «Постоянство внутренней среды является непременным условием независимого существования организма». Эта идея лежит в основе трансфузиологии, парентерального питания, коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, управления газообменом и кровообращением.
Латт в 1831 г. впервые успешно применил трансфузию солевых растворов для борьбы с водно-электролитными нарушениями — главной причиной смерти от холеры. В 1900 г. Ландштейнер и в 1907 г. Янский выделили четыре группы крови и создали научную основу трансфузиологии. Разработка в 1914—1915 гг. способов стабилизации крови цитратом натрия (В. А. Юревич в России, Густин в Бельгии и др.), переливание В. Н. Шамовым и
С.С. Юдиным в 1928—1930 гг. трупной крови и, наконец, основание А. А. Богдановым в 1926 г. первого в мире института переливания крови позволили внедрить данный метод в широкую клиническую практику и разработать рациональные меры борьбы с травматическим, операционным и ожоговым шоком.
В конце XIX века были разработаны методы ручного искусственного дыхания. Их широко использовали с 1952 г., когда во время эпидемии полиомиелита началось широкое применение ИВЛ с помощью аппаратов. В 1958 г. был восстановлен на научной основе простой, но эффективный метод искусственного дыхания по способу вдувания «рот в рот» и «рот в нос». Разработка аппаратов для оказания первой помощи и многочисленных моделей аппаратов для длительной ИВЛ с увлажнителями, бактериальными поглотителями, систем контроля за работой аппаратов позволяет в настоящее время неограниченно долго заменять ослабленное или совсем утраченное дыхание.
Русский хирург С. П. Коломнин одним из первых осуществил внутриартериальное переливание крови. В 1874 г. Шифф в эксперименте показал, что с помощью прямого массажа сердца можно восстановить его деятельность при передозировке хлороформа, а в 1901 г. Кристан и Ингель- сруд впервые успешно применили прямой массаж сердца в клинике. В это же время предпринимались первые попытки дефибрилляции электрическим током (Прево и Ба- телли, 1899) и с помощью медикаментов (д’Оллюн, 1904), восстановления сердечной деятельности с помощью адреналина (Крайль, 1904).
В 1924 г. С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин сконструировали и применили в эксперименте первый аппарат искусственного кровообращения, а в 50-х гг. искусственное кровообращение прочно вошло в практику хирургии сердца. Н. Л. Гурвич и Г. С. Юньев еще в 1939 г. обосновали в эксперименте наружную дефибрилляцию и закрытый массаж сердца. В 1950 г. Бигелоу и соавт., а затем Н. С. Джавадян, Е. Б. Бабский и Ю. И. Бредикис разработали методику стимуляции сердца. В 1960 г. Коувенхо- вен, Джюд и Никербокер сообщили об успешном восстановлении сердечной деятельности с помощью закрытого массажа сердца. Метод искусственной гипотермии впервые применили в кардиохирургии в 1952 г. Люис и Тауфик. В 1960 г. Борема разработал метод гиперборической оксигенации.
16 декабря 1939 г. советский врач И. А. Бирилло, используя разработанную Ф. А. Андреевым методику внутриартериального наполнения кровью, впервые успешно осуществил оживление человека.
В 1936 году в Институте нейрохирургии была создана лаборатория «по проблеме восстановления жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью». Этой лабораторией руководил В. А. Неговский.
Работы крупнейших отечественных хирургов А. Н. Бакулева, А. А. Вишневского, И. С. Жорова, Г. П. Зайцева, П. А. Куприянова, Е. Н. Мешалкина и др.; терапевтов А. Л. Мясникова, Е. И. Чазова; невропатологов Н. К. Боголепова, Л. М. Попова и др. активно способствовали внедрению новых методов анестезии и реанимации, созданию современной наркозной и дыхательной аппаратуры.
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОРЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ
В процессе жизнедеятельности организм человека постоянно находится в сложном взаимодействии с окружающей его внешней средой. В ответ на различные патологические воздействия в организме возникают защитные реакции — местные и общие. Благодаря им организм ликвидирует последствия патологических воздействий. Когда эти воздействия агрессивны, то есть чрезмерны по силе и времени воздействия — защитные силы организма быстро истощаются. Возможны также ситуации, когда организм не успевает мобилизовать свои защитные силы. При этом внезапно прекращаются функции дыхания и кровообращения. Наступает клиническая смерть, а через короткий промежуток времени и биологическая.
В таких случаях обычные лечебные мероприятия неэффективны. Анестезиология и реаниматология составляют самостоятельный раздел медицины, занимающийся разработкой вопросов теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий. Анестезиология и реаниматология состоит из трех разделов: 1) реаниматологии;

интенсивной терапии; 3) анестезиологии.

Реаниматология — наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.
Реанимация — методы непосредственного оживления организма. Реанимация является составной частью реаниматологии.
Интенсивная терапия — это лечение пациента, находящегося в терминальном состоянии, путем использования комплекса методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма.
Анестезиология — наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время операционного вмешательства.

СТРУКТУРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ

Основной задачей службы реанимации и интенсивной терапии является своевременное и эффективное осуществление комплекса лечебных мероприятий лицам с опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций, наступившими вследствие заболеваний, травм, операций или в связи с другими повреждающими действиями на организм.
При организации службы должно быть предусмотрено оказание эффективной реанимационной помощи не только в стационарных и амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях, но и в машине скорой помощи, на производстве, на транспорте и в быту.
В настоящее время, согласно приказу М3 СССР oN 841 от 11 июня 1986 г. «Штатные нормативы медицинского персонала отделений (групп) анестезиологии — реанимации лечебно-профилактических учреждений», служба анестезиологии и реаниматологии представлена в различных вариантах:

Отделения анестезиологии — реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии. В многопрофильных республиканских, краевых и областных больницах для взрослых и детей независимо от мощности.

В городских (центральных городских) больницах на 500 и более коек при наличии в больнице не менее 70 коек хирургического профиля.

В центральных районных больницах на 200 и более коек при наличии в больнице не менее 60 коек хирургического профиля; при этом не менее 30 % коек выделяется для оказания помощи детям.

Число коек, развертываемых в палатах реанимации и интенсивной терапии, определяется Минздравом республики в зависимости от потребности в них, наличия специально подготовленных кадров, помещений, необходимого оборудования и аппаратуры.
Число коек не может превышать 15.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ (ГРУППЫ)

Основными задачами отделения (группы) являются:

осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей анестезии (наркоза) и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах;

осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизненно важных органов, возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других причин (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок и другие острые расстройства функций жизненно важных органов и систем, тяжелые отравления — при невозможности госпитализации в соответствующие отделения);

повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала учреждения практическим навыкам в области реанимации.

В соответствии с основными задачами отделения его персонал:

определяет оптимальный метод общей, региональной анестезии, осуществляет медикаментозную предоперационную подготовку и проведение общей анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах;

осуществляет наблюдение за состоянием пациентов в посленаркозном периоде до стабилизации функций жизненно важных органов;

проводит по показаниям интенсивную терапию больным в послеоперационных палатах при отсутствии палат реанимации и интенсивной терапии;

проводит по показанию реанимацию больным в других отделениях лечебно-профилактического учреждения;

ведет пациентов в палатах реанимации и интенсивной терапии совместно с врачами соответствующих специальностей;

осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с другими отделениями, отбор пациентов, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии, перевод пациентов в отделения стационара после стабилизации функций жизненно важных органов.

СОСТАВ ОТДЕЛЕНИЯ (ГРУППЫ)

Отделение анестезиологии—реанимации состоит из заведующего, врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей-лаборантов, старшей сестры, сестер-анестезистов и сестер палат интенсивной терапии, лаборантов, медицинских сестер, сестры-хозяйки, техников.
На должность анестезиолога-реаниматолога назначается врач, получивший специальную подготовку. Он непосредственно подчиняется заведующему отделением анестезиологии—реанимации, а в учреждениях, где нет такого отделения, врачу анестезиологу-реаниматологу, на которого возложено руководство анестезиолого-реанимационной помощью в учреждении.
На должность сестры-анестезиста назначается медицинская сестра, прошедшая специальную подготовку по анестезиологии и реанимации. Сестра-анестезист непосредственно подчиняется врачу анестезиологу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения анестезиологии- реанимации.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Основными задлачами самостоятельных отделений реанимации и интенсивной терапии являются:

осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии лиц с расстройством функций жизненно важных органов до стабилизации их деятельности, поступающих из отделений больницы и доставленных скорой медицинской помощью;

повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь специализированных бригад службы скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения практическим навыкам по реанимации.

Персонал отделения в соответствии с основными задачами:

осуществляет отбор пациентов, подлежащих госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии;

проводит по показаниям реанимацию и интенсивную терапию в отделении с привлечением, в случае необходимости, врача соответствующего профиля для определения схемы лечения основного заболевания, в результате которого потребовалась реанимация и интенсивная терапия;

консультирует врачей других отделений по вопросам практической реанимации и интенсивной терапии;

проводит занятия с медицинским персоналом по основам реанимации, в том числе с учетом особенностей детского возраста;

проводит практические конференции по реанимации и интенсивной терапии.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации пациенты:

с острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический, гиповолемический, кардиогенный шок и др.);

с острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозных органов др.);

с острыми нарушениями обменных процессов и др.;

в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функций жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития;

с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).

ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ

СЕСТРЫ-АНЕСТЕЗИСТА
Медицинская сестра-анестезист обязана:

готовить наркозную, дыхательную аппаратуру и другое специальное оборудование, следить за их исправностью;

готовить растворы и системы для проведения инфузионно-трансфузионной терапии;

укладывать пациента на операционном столе;

знать и уметь подключить к пациенту контрольнодиагностическую и лечебную аппаратуру (кардиомонитор, наркозно-дыхательный аппарат, дефибриллятор);

подготавливать необходимые медикаментозные средства и средства для наркоза, вести их учет, а также учет расходования во время проведения наркоза;

вести анестезиологическую карту и другую необходимую медицинскую документацию;

осуществлять контроль состояния пациента во время анестезии (измерение артериального давления, центрального венозного давления, пульса, диуреза, объема инфузии, количества желудочного отделяемого, биохимических показателей крови и др.) с внесением полученных данных в анестезиологическую карту;

проводить стерилизацию наркозно-дыхательной аппаратуры, строжайше соблюдать санитарно-гигиенический режим в наркозных комнатах, отделении и операционных;

знать и соблюдать технику безопасности при работе с наркозно-дыхательной аппаратурой.

Медицинская сестра-анестезист имеет право проводить наркоз под контролем врача анестезиолога-реаниматолога или врача другой специальности, но при условии, что ответственность за проведение наркоза несет врач. В случае острой необходимости к этому могут быть привлечены только медицинские сестры с соответствующими навыками и большим опытом работы.
Сестра-анестезист имеет право один раз в три года повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования и принимать участие в научно-практических сестринских конференциях.
Перечень необходимой документации, которую ведет медицинская сестра-анестезист:

анестезиологическая карта,

журнал учета анестезий,

журнал учета наркотических препаратов,

журнал учета сильнодействующих препаратов,

журнал учета кровезаменителей,

журнал переливания крови во время анестезии.

Правило четкого заполнения медицинской документации нельзя нарушать ни под каким предлогом, даже в самых критических ситуациях. Все должно быть зафиксировано точно и своевременно. Необходимо строго следить, чтобы сестра заносила в карту все данные тотчас после проведения манипуляций. Обычно через 5—10 минут она вносит в карту показатели артериального и венозного давления, пульса, величины зрачков и т.д. При необходимости осуществляют непрерывный контроль с помощью соответствующих приборов. Сестра-анестезист тщательным образом должна фиксировать время и дозу введенного пациенту того или иного препарата, фиксировать динамику кровопотери и кровевосполнения, объем перелитых растворов и т. д.
По окончании анестезии врач подписывает карту, которую вкладывает в историю болезни. Журналы по учету препаратов кровезаменителей должна систематически контролировать старшая сестра отделения.

ТРЕБОВАНИЯ К ПОМЕЩЕНИЯМ ДЛЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Отделения (группы) анестезиологии — реанимации должны иметь: 1) оборудованные наркозные комнаты в операционном блоке; 2) специальную наркозно-дыхательную и контрольно-диагностическую аппаратуру в операционных залах; 3) палаты для реанимации и интенсивной терапии (при их отсутствии — послеоперационные палаты), оснащенные необходимым оборудованием; 4) помещения для персонала; 5) помещения для хранения аппаратуры, медикаментов, крови, растворов и т.д.; 6) лабораторию экс- пресс-диагностики с круглосуточно работающим персоналом; 7) помещения для изоляции пациентов с различными инфекционными заболеваниями, а также для детей.
Помимо этого, отделение использует лабораторию, рентгеновский кабинет и другие лечебно-вспомогательные и лечебно-диагностические кабинеты (отделения) больницы.
Отделение также должно иметь неснижаемый запас свежей крови, медикаментов, одноразовых систем для переливания крови, шприцев и т.д.
Помещение для реанимации и интенсивной терапии должно соответствовать следующим условиям:

возможность наблюдения каждого пациента с сестринского поста;

свободный доступ к каждой реанимационной кровати со всех сторон и наличие места для манипуляции прикроватными аппаратами, применяемыми при спасении пациента;

зрительная и акустическая изоляция между пациентами;

безотказная связь с дежурным реаниматологом;

связь, помогающая вызвать необходимых специалистов, вспомогательный и технический персонал.

Помещение, предназначенное для реанимации и интенсивной терапии, должно быть обеспечено:

проточной водой;

центральной подачей кислорода к каждой реанимационной палате;

аспираторами для вакуумной аспирации плевральной полости;

электропроводкой с несколькими розетками у каждой кровати;

надежным заземлением;

вмонтированными в стены держателями у каждой кровати для аппаратуры и флаконов с жидкостями.

Примерный перечень оборудования отделения реанимации и интенсивной терапии:

аппараты для искусственной вентиляции легких;

наркозная аппаратура;

электрокардиоскопы для мониторного наблюдения за сердечной деятельностью;

электрокардиографы для графической регистрации сердечной деятельности;

наружные дефибрилляторы для проведения элект- роимпульсной терапии нарушений ритма сердца и фибрилляции желудочка сердца;

электрокардиостимуляторы для навязывания ритма сердечной деятельности при поперечной блокаде сердца;

портативный рентгеновский аппарат;

оборудование для проведения плазмосорбции и гемосорбции;

аппарат для ультрафиолетового облучения крови;

электроотсасыватели хирургические.

Дополнительное оборудование:

ручные аппараты для ИВЛ через лицевую маску типа «АМБУ»;

воздуховоды;

ларингоскопы;

интубационные и трахеостомические трубки с раз- дувными манжетами;

внутриполостные электроды для стимуляции сердца;

сосудистые катетеры;

наборы для катетеризации магистральных сосудов;

трахеостомические наборы;

набор для пункции плевральной полости;

шприцы, инъекционные иглы, системы для внутривенных вливаний.

Электрокардиоскопы и кардиомониторы должны быть установлены у каждой кровати и оснащены специальными тахометрами, показывающими частоту сердечных сокращений. При опасном ускорении или замедлении ритма срабатывает световой или звуковой сигнал тревоги.
Наружный дефибриллятор должен находится на передвижном столике, легко перемещаться. Дефибриллятор
Реанимационные кровати должны быть жесткими, чтобы можно было проводить закрытый массаж сердца. Конструкция кровати должна позволять легко менять позу пациента, переводя его в лежачее или сидячее положение.
Никакой автоматический мониторинг для наблюдения за параметрами работы внутренних систем пациента не заменит пребывания медицинской сестры в палате реанимации и интенсивной терапии. Пациенты в течение круглых суток требуют выполнения массы манипуляций и неусыпного наблюдения с постоянным измерением и фиксацией в медицинской документации различных параметров жизнедеятельности.

ОБЯЗАННОСТИ СЕСТРЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

Медицинская сестра отделения реанимации должна иметь среднее медицинское образование и, кроме того, сдать экзамен по реаниматологии в соответствии с существующей программой курсов усовершенствования сестер восстановительных палат.
Медицинская сестра отделения реанимации непосредственно подчиняется старшей сестре отделения и врачу- реаниматологу.
Медицинская сестра отделения реанимации обязана:

осуществлять лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами, вести динамическое наблюдение за пациентами, выполнять назначения врача-реаниматолога.

Лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами включает:

утренний туалет пациентов (умывание, обработка полости рта, обработка промежности и половых органов, смена белья, обработка пролежней);

кормление пациентов;

ежедневную смену наклеек, фиксирующих катете-

ры в центральных и периферических венах, и обработку места пункции растворами антисептиков;

проведение лечебных ингаляций (щелочных, кислородных);

санацию трахеобронхиального дерева пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

уход за трахеостомой (смена повязки, обработка кожи);

промывание дезинфицирующим раствором постоянного мочевого катетера (2—3 раза в сутки).

Динамическое наблюдение за пациентами включает:

контроль состояния сознания и психики;

измерение основных гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД);

термометрию;

измерение частоты дыхания;

контроль состояния операционной раны (промокание повязки кровью, нагноение раны);

строгий контроль баланса жидкости, измерение объема поступившей в организм жидкости (инфузии, пероральный прием жидкости, кормление через гастростому или зонд);

измерение объема жидкостных потерь (диурез, отделяемое по дренажам, желудочное содержимое).

Все перечисленные выше показатели регистрируются в реанимационной карте наблюдения за пациентом; периодичность измерения показателей для каждого пациента определяется врачом-реаниматологом.
Сестра выполняет следующие врачебные назначения:

проведение инфузионной терапии;

проведение оксигенотерапии;

выполнение инъекций;

зондирование желудка;

катетеризацию мочевого пузыря;

постановка клизм (совместно с младшим медперсоналом);

введение препаратов в катетер, установленный в пе- ридуральном пространстве;

постановку банок и горчичников.

РАЗДЕЛ II
Глава 14. ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Анестезиология — наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время операционного вмешательства.
Общая анестезия — это искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие вредные раздражения.
Наркоз — искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
Местное обезболивание — искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

ПОНЯТИЕ ОБ ОПЕРАЦИОННОМ СТРЕССЕ

Хирургическая операция для организма это не только боль, но и агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Во время операции пациент переживает так называемый «операционный стресс». Поэтому современные пособия обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление основными функциями организма во время хирургической операции.
Основными компонентами операционного стресса являются:

психоэмоциональное возбуждение;

боль;

рефлексы неболевого характера;

кровопотеря;

нарушение водно-электролитного баланса;

повреждение внутренних органов.

Задачей анестезиологического пособия является предупреждение и лечение вредных последствий операционного стресса. Это пособие включает предоперационную подготовку, проведение анестезии во время операции и выведение пациента из наркоза.

КОМПОНЕНТЫ СОВРЕМЕННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Компонентами современного обезболивания являются:

наркоз (оцепенение, онемение) — выключение сознания, уменьшение нейровегетативных реакций и болевой чувствительности; осуществляется применением ингаляционных н внутривенных анестетиков;

аналгезия (обезболивание) — достигается применением специальных фармакологических препаратов — анальгетиков, которые оказывают общее или местное действие;

нейровегетативная блокада — частично развивается при наркозе и аналгезии; для ее углубления применяют препараты холинолитики и симпатолитики, а также нейролептоаналгезию (НЛА);

миоплегия — расслабление мышц, обездвижение; позволяет проводить хирургическое вмешательство в наилучших условиях, ИВЛ; достигается введением миорелаксантов;

поддержание адекватного дыхания — обеспечивается вспомогательным и искусственным дыханием; повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси;

поддержание адекватного кровообращения — осуществляется рациональным использованием анестетиков, анальгетиков, релаксантов, восполнением операционной кровопотери, лечением сердечно-сосудистых нарушений;

регуляция обменных процессов осуществляется предыдущими компонентами анестезии и дополнительными методами: управляемой гипотонией, гипотермией, искусственным кровообращением.

ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ

Подготовка пациента
Подготовка к анестезии начинается со знакомства с пациентом, его осмотра с последующим назначением соответствующих дополнительных обследований и лекарственной терапии. Анестезиолог несет равную с хирургом ответственность за судьбу пациента. Он вместе с хирургом определяет показания и противопоказания к наркозу и операции, выбирает метод обезболивания. В зависимости от сроков назначения операции, плановой или экстренной, подготовка к ней может продолжаться от нескольких минут до многих дней. Из анамнеза пациента для анестезиолога важно знать:

о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях;

о применяемых лекарственных препаратах (кортикостероидах, инсулине, гипотензивных средствах, транквилизаторах, препаратах дигиталиса, антидепрессантах, антикоагулянтах, барбитуратах, диуретиках);

о лекарственной аллергии;

о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы (хроническом воспалении легких, бронхите, бронхиальной астме);

о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (коронарной недостаточности, аритмиях, гипертонической болезни и т.д.);

о болезнях почек и печени;

о вредных привычках (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания);

о беременности и менструации в день предполагаемой операции;

о психических заболеваниях;

об осложнениях при переливании крови в прошлом.

Данные о возрасте, массе тела и сложении пациента позволяют правильно выбрать вид обезболивания, дозы препаратов, своевременно подготовится к борьбе с дыхательными расстройствами во время операции и в послеоперационном периоде, в частности у тучных пациентов.
Следует внимательно осмотреть глаза и нос для выяснения возможных аномалий (аномалии зрачков, искривление носовой перегородки, затрудненное носовое дыхание), которые могут ввести в заблуждение и стать причиной осложнений во время наркоза.
Анестезиолог обращает внимание на форму лица пациента (чтобы заранее выбрать подходящую маску), состояние полости рта и глотки, аномалии трахеи и бронхов.
Важно правильно оценить форму и размеры грудной клетки, ее податливость или ригидность, развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки для выбора наиболее рациональной тактики при обеспечении адекватности внешнего дыхания во время наркоза и в послеоперационный период. Необходимо провести исследование внешнего дыхания. При нарушении в бронхолегочной системе перед плановыми операциями необходимо научить пациента дышать в положении лежа, сидя, стоя. Этим методом должна владеть сестра-анестезист; дополнительно необходимо назначить отхаркивающие средства, эуфилин и т.д.
Необходимо помнить, что любой анестетик оказывает влияние на функцию мозга, сердца и сосудов, легких, печени, почек и т.д., причем степень воздействия зависит в том числе и от исходного состояния органов. Поэтому важно выявить нарушения со стороны жизненно важных органов для последующего выбора тактики анестезиологического пособия. Минимальное обследование (анамнез, осмотр, аускультация, пальпация) анестезиолог должен проводить даже в самых неблагоприятных ситуациях.
Медицинская сестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента. Накануне операции необходимо взвесить пациента, так как некоторые анестетики вводятся с учетом массы тела, особенно у детей. Неукоснительным правилом при подготовке пациента к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта. Введение в наркоз следует осуществлять натощак. Очистительную клизму следует делать вечером, накануне операции, затем пациент принимает гигиеническую ванну или душ с полной сменой белья. С этого времени медсестра должна следить, чтобы пациент не принимал никакой пищи из-за опасности рвоты и аспирации рвотными массами при наркозе. Утром за два-три часа до наркоза можно дать лишь полстакана чая
Обязательно нужно выяснить у пациента наличие зубных протезов и проследить, чтобы он снял их до поступления в операционную. Перед вводным наркозом анестезиолог должен еще раз осмотреть полость рта и убедиться в отсутствии протезов.
Утром, перед доставкой в операционную, пациент должен помочиться. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу следует спустить мягким катетером.
Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорожнить желудок с помощью зонда. Пренебрежение этой крайне важной процедурой часто вызывает тяжелые осложнения вплоть до смертельных исходов из- за попадания содержимого желудка (рвота или регургитация) в легкие или дыхательные пути на различных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждения.

СТЕПЕНИ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

Потенциальные и явные опасности анестезии, операции и сопутствующих обстоятельств определяют как операционный риск различной степени (Г. А. Рябов, 1983 г.).
Степень I. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству (аппендэктомия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, малые гинекологические операции и др.), зубоврачебным манипуляциям, вскрытию гнойников, диагностическим процедурам и т.п.
Степень II А. Соматически здоровый пациент, подвергающийся более сложному оперативному вмешательству (холецистэктомия, операции по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др.), не связанному с тяжелой операционной травмой и большой кровопотерей.
Степень II Б. Пациенты с заболеваниями внутренних органов, подвергающиеся небольшим плановым операциям, упомянутым выше (см. степени I и II А).

АНЕСТЕЗИЯ

ИНТЕРФЕРЕНЦИОННЫМ ТОКОМ
Премедикация транквилизаторами (седуксен 10 мг), антигистаминными (димедрол 0,01) и холинолитическими (атропин, метацин) средствами. После получения эффекта от премедикации накладывают электроды на кожу над сосцевидными отростками (анод) и лобной области (катод). Электроды предварительно смазывают токопроводящей пастой. После проверки порога ощущения электрического тока — появления чувства покалывания в области электродов в/в вводят дроперидол (0,07—0,14 мг/кг) и седуксен (0,2—0,5 мг/кг). После введения мышечных релаксантов деполяризующего типа действия интубируют трахею и начинают ИВЛ.
Силу тока постепенно увеличивают в 3—4 раза по отношению к пороговому уровню. Критерием для изменения параметров тока может быть величина АД: при подъеме АД силу тока снижают, при уменьшении — увеличивают. Седуксен в дозе 0,04—0,07 мг/кг и дроперидол в дозе 0,05— 0,1 мг/кг вводят каждые 20—25 мин. В некоторых случаях это не приводит к стабилизации анестезии, что требует дополнительного капельного введения субнаркотических доз кетамина (15—20 мкг/кг/мин). Введение препаратов прекращают как минимум за 30—40 мин до окончания операции.
Указанная методика позволяет проводить внеполост- ные операции и вмешательства на органах брюшной полости.
Существуют и другие модификации электроанестезии, методика выполнения которых зависит от формы и характеристики тока.
Показания. Электроанестезия показана при оперативных вмешательствах у ослабленных пациентов, а также у пациентов, имеющих тяжелую эндогенную интоксикацию различной этиологии (сепсис, перитонит, панкреатит, острая печеночная и почечная недостаточность и пр.). Абсолютным показанием для ЭА является миастения (операция тимэктомии или другие операции у лиц, страдающих миастенией).
Противопоказания. Черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, атеросклероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь II—III стадии.

ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (АНЕСТЕЗИЯ)

Электроакупунктурная анальгезия (ЭАПА) разработана в Китае в 50—60 гг. XX столетия. Она является результатом развития принципов классической акупунктуры, появившейся в этой стране 4000 лет тому назад. В основу метода акупунктурной анальгезии положено понятие о так называемых «меридианах», связывающих ЦНС с различными органами и определенными участками кожи, на поверхности которой расположена система биологически активных точек. Не вдаваясь в подробности механизма акупунктуры, отметим, что каждый орган представлен на поверхности кожи определенной группой биологически активных точек. Раздражение их, механическое или электрическое, позволяет воздействовать на функцию органа. Известно также, что раздражение биологически активных точек увеличивает синтез эндогенных опиоидов

эндорфинов в структурах ЦНС.

На рис. 43 представлена схема расположения биологически активных точек, раздражение которых позволяет получить хороший анальгетический эффект при операциях на желудочно-кишечном тракте.
Рис. 43. Биологически активные точки
Необходимо отметить, что для обезболивания оперативных вмешательств ЭАПА в «чистом» виде не применяют из-за слабого анальгетического действия. Ее используют в комбинации с транквилизаторами, наркотическими анальгетиками, субнаркотическими дозами внутривенных или ингаляционных анестетиков. Сочетанное применение ЭАПА и фармакологических средств называется комбинированной электроакупунктурной анестезией.
Методика. Предварительно определяют чувствительность пациента к акупунктурной стимуляции. После обычной премедикации наркотическими анальгетиками, транквилизаторами и холинолитиками пациенту вводят акупунктурные иглы в соответствующие биологически активные точки (рис. 44). К иглам подсоединяют электроды аппарата для ЭАПА (например, аппарат «Рамна») и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц, постепенно увеличивая силу тока, но не превышая болевой порог. Через 30—50 мин проводят вводную анестезию диазепамом или субнаркотическими дозами препаратов барбитуровой кислоты, кетамина или пропофола; вводят мышечные релаксанты, интубируют трахею и начинают ИВЛ. Во время операции постепенно увеличивают частоту стимуляции до 10—15 Гц. Анальгезию во время операции дополняют введением фентанила или инфузией субнаркотических доз пропофола или кетамина. Возможно, в этих целях использовать и ингаляционные анестетики — смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.
Показания. ЭАПА показана для обезболивания оперативных вмешательств у пациентов с тяжелой эндогенной интоксикацией, поливалентной аллергией, полиорганной недостаточностью.
Противопоказания. Невосприимчивость пациента к акупунктурной стимуляции.
ЭАПА должен проводить только анестезиолог, хорошо владеющий методом классической акупунктуры.
Глава 23. ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
Любая анестезия — общая и местная — может стать причиной осложнений, вплоть до смертельных. Здесь мы остановимся на тех, которые могут быть при любом методе и способе анестезии. При этом не следует забывать о других причинах внезапного ухудшения состояния пациента: кровотечение при операционной травме крупных сосудов, реакции на трансфузию крови, внезапная смерть при хирургической травме жизненно важных зон головного мозга или сердечной мышцы и т.д.
Современный уровень развития анестезиологии позволяет проводить длительные и травматичные оперативные вмешательства даже на жизненно важных органах. В арсенале средств анестезиолога, защищающих пациента от операционной травмы, современные, легкоуправляемые анестетики, мощные миорелаксанты, совершенная наркозно-дыхательная аппаратура, новейшие методы поддержания искусственного кровообращения, гипотермии, оксигенации крови. Помогают контролировать состояние пациента во время наркоза лабораторные экспресс-методы исследований.
Тем не менее, нельзя недооценивать роль медицинской сестры в профилактике возможных осложнений во время наркоза. Медсестра, зная основные осложнения, способна их предвидеть и предотвратить при подготовке пациента к наркозу и вовремя заметить при проведении общей анестезии. Порой целая бригада квалифицированных реаниматологов не в состоянии помочь пациенту, если медсестра своевременно и грамотно не позаботилась о профилактике возможных осложнений.
Под осложнением следует понимать нарушение функций жизненно важных органов, создающее непосредственную угрозу (реже отдаленную, например, абсцесс легкого) жизни пациента. Но многие методы анестезии существенно изменяют функции организма. Так, миорелаксанты угнетают дыхание, ганглиоблокирующие препараты снижают АД, искусственная гипотермия — температуру тела. Следовательно, не всякое, даже значительное, изменение функций является осложнением, а только такое, которое не было «запланировано», т. е. возникло как неуправляемый процесс.

НАРУШЕНИЯ СВОБОДНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ЗАПАДЕНИЕ ЯЗЫКА

Это частая причина нарушения проходимости дыхательных путей при общей анестезии, осуществляемой масочным способом. Осложнение может возникнуть во время анестезии и после нее, при перевозке пациента из операционной или уже в палате в периоде пробуждения.
Предупредить это осложнение можно правильным удерживанием челюсти или введением воздуховода.

ЗАКУПОРКА МОКРОТОЙ И СЛЮНОЙ

Во время анестезии выделяется до 60 мл/ч слюны, т. е. столько же, сколько и в состоянии бодрствования. При действии эфира и после введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, калимин) слюноотделение может увеличиться в 4 раза. А глоточный рефлекс в хирургической стадии угнетен. Поэтому слюна может попасть в дыхательные пути и вызвать их обтурацию (закупорку).
Во время анестезии и в периоде пробуждения периодически нужно выслушивать легкие. Это позволяет распознать данное осложнение. Но главное — постоянно отсасывать слизь из ротовой полости, не давать ей скапливаться в глотке. При попадании слизи в легкие или скоплении в трахее и бронхах мокроты следует опустить головной конец стола и надавить на грудную клетку. Слизь и мокрота поступают в ротовую полость, откуда ее легко отсосать.
Если это не удается, производят прямую ларингоскопию, через голосовую щель проводят тонкий (!) катетер и отсасывают слизь непосредственно из трахеи и бронхов. Отсасывание само может стать причиной тяжелых осложнений. Поэтому при отсасывании из трахеи и бронхов нужно каждый раз использовать только стерильный катетер, наружный диаметр которого не должен превышать 1/2 диаметра трахеи (или внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки), а продолжительность отсасывания не должна быть более 15 с. До и после отсасывания нужно увеличить содержание кислорода в дыхательной смеси.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Отломившиеся кусочки зуба и целый зуб, кусочки миндалин при их удалении и кровь после травматичного введения воздуховода или попыток интубации — типичные примеры инородных тел. Они создают механическое препятствие дыханию сами, а также вызывают тяжелые вторичные осложнения — рефлекторный ларингоспазм или бронхиолоспазм.
Инородные тела должны быть удалены специалистом под контролем зрения с помощью ларингоскопа или бронхоскопа.

РВОТА

Во время анестезии она возникает при раздражении общим или местным анестетиком (всосавшимся в кровь) рвотного центра, который находится на дне IV желудочка продолговатого мозга, а также рефлекторно при раздражении слизистой желудка, корня языка и глотки. Чаще всего рвота возникает при использовании для общей анестезии эфира, реже — закиси азота и совсем редко — при использовании фторотана, этрана, изофлурана.
Вначале появляются симптомы-предвестники: повышенное слюнотечение, неправильный ритм дыхания, пот, бледность; расширяются зрачки, учащается и становится неритмичным пульс. Затем возникает глубокий вдох, закрывается голосовая щель и отмечается попытка выдоха, в котором участвуют мышцы грудной и брюшной стенок, диафрагмы. Так как голосовая щель закрыта, то при попытке выдоха повышается давление в грудной и брюшной полостях. И под таким высоким давлением содержимое желудка стремительно извергается в полость рта. На какой-то момент высокое давление преодолевает сопротивление голосовых складок (связок), и голосовая щель раскрывается. В этот момент содержимое желудка, попавшее в рот, может поступить в дыхательные пути и вызвать их закупорку.
Чтобы предупредить рвоту, нужно тщательно готовить пациента к операции, очищать желудок в экстренных случаях, использовать в премедикации соответствующие препараты. Рвота особенно опасна при пробуждении, когда еще не восстановились защитные глоточные рефлексы, а пациент предоставлен сам себе. Нужно все время наблюдать за больным, пока эти рефлексы не восстановились, и укладывать его на бок.
Лечение заключается в удалении оставшегося содержимого желудка зондом, применении небольших доз дип- разина или метаклопрамида.

РЕГУРГИТАЦИЯ

Это осложнение также связано с поступлением содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Но в отличие от рвоты регургитация является пассивным актом. Она возникает без предвестников и поэтому является более опасным осложнением, чем рвота.
Механизм ее — это пассивный обратный ток жидкости из желудка. Вообще содержимое желудка не забрасывается в пищевод из-за существующих специальных клапанов (пищеводно-желудочный угол, мышечная розетка вокруг кардиального отдела пищевода). Регургитация возникает тогда, когда эти защитные образования выключаются. Это бывает в момент фибрилляции мышц после введения деполяризующих миорелаксантов, при глубоких стадиях общей анестезии.
Чтобы предупредить регургитацию, нужно тщательно очищать желудок и при возможности укладывать пациента в такое положение, при котором опасность ее наименьшая: приподнятый головной конец и, если возможно, укладывание пациента на левый бок. Тогда угол между пищеводом и желудком увеличивается, и выход из желудка сужается.
И рвота, и регургитация особенно опасны в экстренной анестезиологии. Попадание содержимого желудка в дыхательные пути создает не только механическое препятствие, но и вследствие раздражения слизистых кислым содержимым может вызвать рефлекторно ларинго- и бронхиол оспазм, брадикардию и остановку сердца. В послеоперационном периоде это приводит к токсико-воспалительным изменениям в легких: возникают пневмония обычная или экссудативная (синдром Мендельсона), абсцессы легкого. Чтобы предупредить попадание содержимого же-
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие3
Список сокращений5
РАЗДЕЛ I
Глава 1. Краткая история развития анестезиологии
и реаниматологии7

Структура анестезиологической

Основные задачи отделения (группы)17

Состав отделения (группы)18

Основные задачи самостоятельных отделений

реанимации и интенсивной терапии18

Показания к госпитализации19

Обязанности медицинской сестры-анестезиста20

Требования к помещениям для реанимации и

интенсивной терапии 22

Обязанности сестры отделения реанимации24

Санитарно-противоэпидемический режим

отделения реанимации и интенсивной терапии27
Глава 3. Основы сердечно-легочной реанимации30

Терминальные состояния30

Биологическая смерть32

Смерть мозга33

Реанимационные мероприятия34

Базовая сердечно-легочная реанимация35

Обеспечение свободной проходимости

дыхательных путей36

Искусственная вентиляция легких38

Непрямой (закрытый) массаж сердца39

Эффективность реанимационных мероприятий . ...42

Особенности СЛР в педиатрии44

Медикаментозная терапия

при базовой сердечно-легочной реанимации47
3.6 Основы специализированной
сердечно-легочной реанимации 50

Диагностика50

Венозный доступ 50

Дефибрилляция52

Интубация трахеи52

Защита мозга54

Прогноз реанимационных мероприятий

и постреанимационная болезнь54

Универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых

(по Guidelines 2000 for CPR and ECC)55
Глава 4. Реанимация и интенсивная терапия
при острой дыхательной недостаточности57

Причины острой дыхательной недостаточности57

Классификация острой дыхательной недостаточности .... 59

Стадии острой дыхательной недостаточности60

Неотложные мероприятия при ОДН

на догоспитальном этапе61

Коникотомия 63

Пункционная трахеостомия64

Инородные тела верхних дыхательных путей 65

Аспирационный синдром66

Респираторный дистресс-синдромвзрослых (РДСВ)67

Астматический статус 70

Травма грудной клетки 74

Пневмоторакс74

Неотложная помощь76

Сестринские вмешательства у пациентов

с аппаратным дыханием77

Осложнения ИВЛ 82

Глава 5. Реанимация и интенсивная терапия при острой сердечно-сосудистой недостаточности83

Общие сведения о кровообращении83

Измерение центрального венозного давления (ЦВД)84

Патогенез сердечной недостаточности85

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность ... 86

Сердечная астма (интерстициальный отек легких) ... 87

Альвеолярный отек легких87

Неотложная помощь и лечение при отеке легких ... 88

Кардиогенный шок89

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность .... 91

Тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА93

Остановка сердца95

Глава 6. Инфузионно-гемотрансфузионная терапия и парентеральное питание98

Методы поддержания обмена98

Нарушения обмена воды и электролитов99

Нарушения обмена воды101

Нарушения обмена электролитов104

Нарушения кислотно-основного состояния (КОС) 107

Нарушения КОС, обусловленные дыханием107

Обменные нарушения КОС 108

Пути введения инфузионных растворов109

Переливание крови111

Учение о группах крови и резус-факторе113

Показания к переливанию крови117

Противопоказания к переливанию крови 117

Кровь, используемая для трансфузий118

Препараты и компоненты крови119

Определение пригодности крови к переливанию ... 123

Проведение проб на совместимость124

Проведение гемотрансфузии 126

Трансфузионные реакции и осложнения 128

Уход за пациентами, перенесшими

переливания крови и ее компонентов132

Кровезаменители133

Классификация кровезамещающих

растворов134

Кровезаменители гемодинамического

(противошокового) действия135

Кровезамещающие жидкости

дезинтоксикационного действия138

Электролитные растворы139

Препараты для парэнтерального питания141

Глава 7. Острые отравления144

Классификация ядов144

Пути поступления яда в организм 145

Характерные клинические синдромы острых

отравлений146

Принципы диагностики острых отравлений147

Принципы интенсивной терапии острых отравлений.... 148

Удаление невсосавшихся токсических веществ

из организма149

Методы детоксикации организма151

Антидотная терапия острых отравлений153

Отравление окисью углерода155

Клиника отравления окисью углерода156

Первая медицинская помощь и лечение157

Профилактика отравлений окисью углерода158

Отравления наркотическими анальгетиками159

Клиника отравления наркотическими

анальгетиками 159

Неотложная помощь и лечение160

Отравления барбитуратами и их производными 161

Клиника отравления барбитуратами161

Неотложная помощь и лечение162

Отравление этиловым спиртом и его производными.... 163

Клиника отравления этиловым спиртом164

Неотложная помощь 164

Отравления суррогатами алкоголя165

Отравления метиловым спиртом (метанолом) 165

Отравление этиленгликолем166

Отравление уксусной кислотой167

Клиника отравления уксусной кислотой167

Неотложная помощь 168

Отравление щелочами168

Отравления фосфорорганическими соединениями

(ФОС)169

Клиника отравления ФОС169

Неотложная помощь и лечение 170

Острая почечная недостаточность171

Причины острой почечной недостаточности171

Клиника ОПН 172

Особенности ведения больных с ОПН173

Профилактика и лечение ОПН174

Острая печеночная недостаточность 176

Причины и клиника острой печеночной

недостаточности 176

Лечение острой печеночной недостаточности .... 178

Глава 8. Утопление179

Механизмы утопления179

Клиника утопления 181

Неотложная помощь и лечение при утоплении183

Глава 9. Электротравма185

Патогенез электротравмы185

Клиника электротравмы187

Неотложная помощь при электротравме189

Глава 10. Странгуляционная асфиксия190
Глава 11. Шок192

Классификация шока192

Патогенез шока193

Клиника шока196

Травматический шок197

Теории развития травматического шока199

Клиническая картина травматического шока.... 200

Интенсивная терапия на догоспитальном этапе... 201

Геморрагический шок203

Патогенез геморрагического шока203

Клиника геморрагического шока205

Принципы ведения пациентов с острой

кровопотерей206

Принципы лечения острой кровопотери 206

Анафилактический шок208

Клинические варианты анафилактического шока ... 209

Лечение анафилактического шока210

Септический шок210

Клиника септического шока212

Лечение септического шока212

Глава 12. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)214

Краткий патогенез ДВС-синдрома215

Интенсивная терапия ДВС-синдрома217

Глава 13. Коматозные состояния218

Степени нарушения сознания218

Причины развития коматозных состояний220

Клинические симптомокомплексы при комах220

Принципы диагностики коматозных состояний221

Алгоритм ведения пациентов, находящихся в

коматозном состоянии222

Кома при тяжелой черепно-мозговой травме224

Клиника и диагностика225

Неотложная помощь и лечение227

Кома при диабете228

Гипогликемическая кома228

Гипергликемическая кетоацидотическая кома.... 229

Гиперосмоллярная кома230

Дифференцированная терапия

отдельных коматозных состояний 231
РАЗДЕЛ II

Подготовка к анестезии235

Премедикация238

Подготовка рабочего места242

Манипуляции, предшествующие наркозу243

Вводный наркоз 244

Положение пациента на операционном столе 245

Выход из наркоза (пробуждение)247

Методы контроля состояния пациента

во время анестезии 248

Ведение наркозной карты248

Контроль состояния пациента250

Глава 15. Общее обезболивание252

Теории наркоза252

Классификации наркоза254

Ингаляционный наркоз 255

Масочный наркоз255

Эндотрахеальный наркоз 255

Опасности и осложнения интубации трахеи258

Препараты для ингаляционного наркоза260

Жидкие ингаляционные анестетики 260

Стадии эфирного наркоза261

Газообразные ингаляционные анестетики266

Подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры,

инструментов и приспособлений267

Инструменты и приспособления 269

Дыхательные контуры наркозных аппаратов .... 272

Аппарат ингаляционного наркоза

«Полинаркон-4» 274

Аппарат искусственной вентиляции легких

РО-6276

Подготовка наркозной,

дыхательной аппаратуры к наркозу278

Техника безопасности при работе в операционной .... 280

Обработка наркозно-дыхательной аппаратуры280

Глава 16. Неингаляционная анестезия282

Внутривенная анестезия

производными барбитуровой кислоты283

Внутривенная анестезия кетамином288

Общая анестезия пропофолом292

Общая анестезия этомидатом295

Общая внутривенная анестезия оксибутиратом

натрия297

Методика применения297

Клиника наркоза оксибутиратом натрия298

Осложнения и побочные эффекты300

Показания и противопоказания

к применению оксибутирата натрия301

Пероральный метод общей анестезии окси-бутиратом натрия302

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА)303

Комбинация пропофола с фентанилом304

Комбинация пропофола и кетамина305

Электроанестезия306

Анестезия интерференционным током307

Электроакупунктурная анальгезия (анестезия) ... 308

Глава 17. Комбинированная общая анестезия310

Мышечные релаксанты311

Комбинированная ингаляционная анестезия312

Комбинированная ингаляционная анестезия

аппаратно-масочным способом313

Комбинированная ингаляционная

эндотрахе- альная анестезия313

Интубация трахеи314

Поддержание анестезии316

Базис-анестезия317

Нейролептанальгезия (НЛА) 318

Атаральгезия321

Глава 18. Местная анестезия324

Механизм местной анестезии325

Классификация местной анестезии325

Препараты для местной анестезии325

Подготовка пациента329

Анестезия слизистых

(терминальная анестезия)329

Проводниковая анестезия и лечебные блокады329

Шейная вагосимпатическая блокада330

Блокада седалищного нерва330

Блокада межреберных нервов330

Паранефральная блокада331

Местная анестезия при переломах 331

Паравертебральная анестезия331

Эпидуральная анестезия 332

Спинномозговая анестезия 334

Осложнения местной анестезии335

Роль медицинской сестры в проведении местного

обезболивания337

Выбор анестезии339

Глава 19. Особенности местной анестезии340

Анестезия у пациентов

с наполненным желудком340

Проведение вводного периода в положении

Тренделенбурга341

Анестезия при шоке342

Глава 20. Анестезия у детей343

Анатомо-физиологические особенности343

Дозировка лекарственных средств346

Особенности анестезии346

Премедикация346

Методика анестезии347

Глава 21. Анестезия у больных старческого возраста349
Глава 22. Анестезия в акушерстве350

Анестезия при кесаревом сечении350

Анестезия при выскабливании полости матки351

Нарушения свободной проходимости

Западение языка353

Закупорка мокротой и слюной 353

Инородные тела354

Рвота354

Регургитация355

Ларингоспазм356

Бронхиолоспазм357

Угнетение дыхания357

Нарушения кровообращения359

Артериальная гипотензия с учащенным пульсом ... 360

Артериальная гипотензия с нормальным

пульсом360

Артериальная гипотензия с редким пульсом361

Глава 24. Послеоперационный период362

Послеоперационное отделение362

Нормальный послеоперационный период364

Предупреждение дыхательной недостаточности... 364

Предупреждение нарушений кровообращения

и обмена365

Болевой синдром366

Обезболивание у онкологических пациентов368

Предупреждение инфекционных осложнений... 369

Осложненный послеоперационный период369

Патология системы дыхания369

Сердечно-сосудистый коллапс371

Гипертонический криз371

Осложнения со стороны ЦНС372

Осложнения со стороны

желудочно-кишечного тракта373
Литература375