0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

▼ ▼ Почитать книгу онлайн можно внизу страницы ▼ ▼
Купить книгу Онкология: учебник Ганцев и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Онкология: учебник (автор - Ганцев в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Онкология: учебник Ганцев" для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Если купить книгу (оплатить!) "Онкология: учебник" сегодня — в субботу (22.01.2022), то она будет отправлена во вторник (25.01.2022)
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 57 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04

Онкология: учебник Ганцев

awaiting...
Название учебника Онкология: учебник
ФИО автора
Год публикации 2020
Издательство Феникс
Раздел каталог Хирургия. Онкология. Прикладные отрасли медицины
Серия книги Высшее медиц.образование
ISBN 978-5-222-32935-1
Артикул 978-5-222-32935-1
Количество страниц 301 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 70*100/16
Вес книги 515 г
Книг в наличии 788

Аннотация к книге "Онкология: учебник" (Авт. Ганцев)

Учебник подготовлен в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования, а также в соответствии с примерной рабочей программой дисциплины «Онкология». Учебник состоит из двух разделов. Раздел «Общая онкология» содержит сведения об истории, современных проблемах онкологии, организации онкологической помощи, патогенезе клинических симптомов, методах диагностики злокачественных опухолей, принципах лечения злокачественных новообразований и деонтологии в онкологии. Раздел «Частная онкология» содержит современные данные об основных нозологических формах злокачественных новообразований, отраженных в соответствующих главах, — рак кожи, меланома, опухоли головы и шеи, предраковые заболевания и рак молочной железы, рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак ободочной кишки, рак прямой кишки, рак печени, рак поджелудочной железы, опухоли костей и мягких тканей, лимфома Ходжкина. Учебник предназначен для студентов и аспирантов всех факультетов медицинских в

Читать книгу онлайн...

К сожалению, для этого издания чтение онлайн недоступно...

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги серии "Высшее медиц.образование"


Другие книги раздела "Хирургия. Онкология. Прикладные отрасли медицины"

Читать онлайн выдержки из книги "Онкология: учебник" (Авт. Ганцев)

ОНКОЛОГИЯ
Под редакцией Ш. X. Ганцева, В. Н. Павлова
Рекомендовано
Координационным советом по области образования «Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебника для использования в образовательных учреждениях, реализующих основные профессиональные образовательные программы высшего образования уровня специалитета по направлениям подготовки, содержащим учебную дисциплину «Онкология, лучевая терапия» (Протокол № 039 от 19.03.2020заседания Экспертной комиссии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова М3 РФ, регистрационный номер рецензии № 1031 ЭКУ от 19.03.2020)
Ростов-на-Дону «Феникс» 2020
УДК 616(075.8) ББК 55.6я73 КТК 371
Рецензенты:
Сельчук В. Ю. — заведующий кафедрой онкологии Факультета дополнительного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» М3 РФ, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор;
Артамонова Е. В. — заведующая кафедрой онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГБЗУ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, доктор медицинских наук, профессор
0-58 Онкология: учебник / Ш. X. Ганцев [и др.]; под ред. HI. X. Ганцева, В. Н. Павлова.—Ростов н/Д: Феникс, 2020. — 301 с. — (Высшее медицинское образование).
ISBN 978-5-222-32935-1
УДК 616(075.8) ББК 55.6я73
ISBN 978-5-222-32935-1
© Коллектив авторов, 2020
© ООО «Феникс»: оформление, 2020
Предисловие
Онкологические заболевания являются второй из основных причин смерти в мире. Это обширный и разнородный класс системных заболеваний, который, так или иначе, затрагивает все органы человека. Следует подчеркнуть, что число онкологических больных растет и эта динамика в ближайшие годы сохранится. Чем выше показатели продолжительности жизни, тем выше риски развития рака.
Социальная значимость онкологических заболеваний особенно остра, и это было подчеркнуто Президентом Российской Федерации В. В. Путиным в марте 2018 года в рамках Послания Федеральному собранию РФ. Им было предложено обратить внимание на онкологическую проблему в широком диапазоне — от лекарственного обеспечения и профилактики до улучшения подготовки медицинских кадров.
В настоящее время перед медицинским сообществом Российской Федерации поставлена амбициозная задача, направленная на снижение смертности от злокачественных новообразований и увеличение продолжительности жизни населения в нашей стране. Можно констатировать, что реализацию стратегического плана борьбы со злокачественными новообразованиями необходимо начинать именно с подготовки кадров.
Настоящее издание направлено на базовую подготовку студентов медицинских вузов и составлено ведущими специалистами научно-образовательных центров России и Казахстана. Учебник выполнен в соответствии с программами и стандартами подготовки врачей и включает в себя два раздела: общую онкологию и факультетскую (частную) онкологию.
Ш. X. Ганцев, доктор мед. наук, профессор, действительный член (академик) Академии наук Республики Башкортостан, заслуженный деятель науки Российской Федерации
Список сокращений
ПАВ — поверхностно-активное вещество
РПЖ — рак предстательной железы
ПСА — простатспецифический антиген
УЗИ — ультразвуковое исследование
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ДЛТ — дистанционная лучевая терапия
РЯ — рак яичников
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
АФП — альфа-фетопротеин
ХГЧ — хорионический гонадотропин человека
НПВ — нижняя полая вена
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
ОБП — органы брюшной полости
ХПН — хроническая почечная недостаточность
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
РМП — рак мочевого пузыря
УЗКТ — ультразвуковая компьютерная томография
HPV — вирус папилломы человека
CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия
РМЖ — рак молочной железы
FIGO — Международная федерация акушеров и гинекологов
СА-125 — углеводный антиген 125 — белок, используемый в качестве онкомаркера рака яичников и его метастазов
Раздел I. Общая онкология
Глава 1. Современные проблемы онкологии
Медико-статистические показатели
Рак является второй из основных причин смерти в мире; так, в 2018 г. от этого заболевания умерли 9,6 млн человек. Рак становится причиной практически каждой шестой смерти в мире.
Около 70% случаев смерти от рака происходит в странах с низким и средним уровнем дохода.
Примерно в трети случаев смерть от рака обусловлена пятью основными источниками риска, связанными с поведением и рационом питания. Это высокий индекс массы тела, низкий уровень потребления фруктов и овощей, отсутствие физической активности, употребления табака и употребления алкоголя.
Употребление табака является самым значительным фактором риска развития рака, на который приходится почти 22% глобальных случаев смерти от рака.
До 25% случаев рака в странах с низким и средним уровнем доходов обусловлено такими вызывающими рак инфекциями, как гепатит и вирус папилломы человека (ВПЧ).
Распространенной проблемой являются обращение за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания и недоступность диагностики. В 2017 г. только 26% стран с низким уровнем доходов сообщили, что располагают общедоступными службами по ведению патологии в государственном секторе. О наличии соответствующих медицинских служб сообщили более 90% стран с высоким уровнем доходов и менее 30% стран с низким уровнем дохода.
Экономический эффект рака значителен, и он возрастает. Общий годовой экономический ущерб от рака в 2010 г. оценивается примерно в 1,16 трлн долл. США.
Только в одной из пяти стран с низким и средним уровнем доходов есть данные, необходимые для разработки политики в области онкологических заболеваний.
Основные показатели онкологической помощи населению России
Заболеваемость злокачественными новообразованиями
В 2018 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 624 709 случаев злокачественных новообразований (в том числе 285 949 и 338 760 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2017 г. составил 1,2%.
«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения России составил 425,4 (для расчета всех показателей использовались данные Росстата о среднегодовой численности населения административных территорий России за 2017 г.), что на 1,2% выше уровня 2017 г. и на 23,1% выше уровня 2008 г.
Морфологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования
В 2018 г. доля больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования несколько выше (93,0%), чем в 2017 г. (92,4%).
Наиболее высокая доля морфологической верификации диагноза отмечена в Республике Карелия (99,5%), Астраханской (99,2%), Тамбовской (99,2%) областях, Республике Мордовия (98,3%), Ярославской области (98,2%).
Минимальный уровень показателя морфологической верификации диагноза отмечен в Чукотском автономном округе (81,2%), Приморском крае (83,3%), Республике Саха (84,4%), Кемеровской (87,4%), Липецкой (87,4%) областях.
На фоне роста общего показателя морфологической верификации наименьший удельный вес морфологически верифицированного диагноза имеет рак поджелудочной железы — 65,8%, печени — 68,9%, трахеи, бронхов, легкого — 79,9%, почки — 85,5%, костей и суставных хрящей — 90,7%, пищевода — 93,4%, желудка — 94,8%, ободочной кишки — 94,5%, яичника — 94,0%, мочевого пузыря — 94,2%.
Активное выявление злокачественных новообразований
Показатель активного выявления злокачественных новообразований составил 27,3% (2017 г. — 25,8%; 2016 г. — 22,4%; 2015 г. - 21,0%). Как низкий следует рассматривать показатель активного выявления новообразований визуальных локализаций. Из числа больных, выявленных активно, 77,9% (148 139) имели I—II стадию заболевания (2017 г. — 76,2%, 139 604). Опухоли визуальных локализаций I—II стадии заболевания составили 49,2% (2017 г. — 48,8%) всех новообразований, выявленных при профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I—II стадии, выявленных активно, среди всех больных с указанной стадией составила в 2018 г. 34,5% (в 2017 г. — 32,5%).
Распределение больных с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественного новообразования по степени распространенности опухолевого процесса
Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2018 г. 30,6% злокачественных новообразований были диагностированы в I стадии заболевания (2017 г. — 29,8%), 25,8% — во II стадии (2017 г. — 25,8%), 18,2% — в III стадии (2017 г. — 18,8%). Было выявлено 8 300 случаев в стадии in situ, что соответствует 1,3 (2017 г. — 1,3) случаев на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований. Новообразования шейки матки в стадии in situ диагностированы в 4490 случаях (25,3 случаев на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований шейки матки; 2017 г. — 25,2); молочной железы —1187 и 1,7 соответственно.
Высок удельный вес опухолей неустановленной стадии (вместе с нестадируемы- ми) (среднероссийский показатель — 5,1%): в Севастополе (14,0%), республиках Адыгея (12,3%), Хакасия (11,4%), Ставропольском (8,9%), Алтайском (8,5%) краях.
Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. В 2018 г. в России 20,3% злокачественных новообразований диагностированы при наличии отдаленных метастазов (2017 г.—20,2%). Реальный показатель запущенности выше (26,4%; 2017 г.—25,8%), так как следует учитывать и новообразования визуальных локализаций, диагностированные в III стадии.
Летальность на первом году с момента установления диагноза злокачественного новообразования
Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза из взятых на учет в предыдущем году, составила 22,2% (2017 г. — 22,5%, в 2008 г. — 29,9%). В течение последних 10 лет наблюдается снижение данного показателя. Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза, варьировала в регионах от 11,5% в Республике Чечня, 14,7% в Республике Алтай, 15,5% в Ямало-Ненецком автономном округе, 15,5% в Московской области, 17,0% в Ростовской области, 17,8% в Тюменской области до 32,6% в Республике Саха, 29,6% в Костромской области, 28,7% в Орловской области, 28,7% в Тульской области, 27,9% в Республике Башкортостан, 27,8% в Республике Хакасия.
Настораживает, что при снижении среднероссийского показателя одногодичной летальности в 25 регионах России показатель 2018 г. превышает показатель 2017 г., в 47 регионах уровень показателя одногодичной летальности превышает среднероссийский (в 24 территориях уровень показателя одногодичной летальности выше 25%). Отношение показателей одногодичной летальности отчетного года и запущенности (IV ст.) предыдущего отчетного года превышает единицу в 53 регионах России (2017 г. — 44), что может свидетельствовать о частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса, недостатках учета (среднероссийский показатель 1,10 (2017 г. — 1,0; 2016 г. — 1,02)).
Контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в онкологических учреждениях России
На конец отчетного 2018 г. контингент больных составил 3 762 218 (2017 г. — 3 630 567; 2016 г. — 3 518 842), т.е. 2,6% населения страны. Из них сельские жители составили 20,8%, дети до 18 лет—0,7%, пациенты старше трудоспособного возраста (женщины 55 лет и старше и мужчины 60 лет и старше) — 62,5%, трудоспособного с 15 лет—35,9%, с 18 лет—32,8% (данные отчетной формы 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»), 2 048 522 пациента, или 54,4% (2017 г. — 53,9%) всех больных со злокачественными новообразованиями, находившихся под наблюдением онкологических учреждений, состояли на учете 5 лет и более. В территориях данный показатель варьировал от 42,0% в Чукотском автономном округе, 42,4% в Севастополе, 43,1% в Магаданской области, 44,9% в Республике Чечня, 47,3% в Республике Дагестан, до 59,1, 58,9, 58,5, 58,3, 58,2% в Республике Крым, Тверской, Калужской областях, республиках Татарстан и Северная Осетия.
Основной объем контингента больных формируется из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы (18,4%), тела матки (7,0%), предстательной железы (6,3%), ободочной кишки (5,8%), лимфатической и кроветворной ткани (5,7%), шейки матки (4,8%), почки (4,7%), щитовидной железы (4,5%), прямой кишки (4,4%), трахеи, бронхов, легкого (3,8%) и желудка (3,7%) (суммарно 69,1%). Больные с опухолями кожи без меланомы составляют 11,6%. Среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, больший удельный вес составляют пациенты с опухолями молочной железы (20,6%), тела матки (8,1%), лимфатической и кроветворной ткани (6,2%), шейки матки (5,8%), ободочной кишки (5,7%), щитовидной железы (5,6%), почки (4,9%), предстательной железы (4,8%), прямой кишки (4,3%), желудка (3,9%), яичника (3,4%), трахеи, бронхов, легкого (3,1%).
Показатель распространенности злокачественных новообразований в массиве населения России в 2018 г. составил 2 562,1 на 100 000 населения, что выше уровня 2008 г. (1 836,6) на 39,5%. Рост данного показателя обусловлен как ростом заболеваемости и выявляемое™, так и увеличением выживаемости онкологических больных, а возможно, и неудовлетворительной сверкой умерших.
Первично-множественные злокачественные новообразования
В 2018 г. впервые выявлено 54 873 первично-множественных опухоли (37,4 на 100 000 населения), что составляет 8,8% (2017 г. — 8,1%; 2016 г. — 7,5%; 2015 г. — 6,7%) от всех впервые выявленных злокачественных новообразований (в отчетах 71 региона наблюдается колебание удельного веса данного показателя от 6 до 14%, в 9 территориях данный показатель 4,5% и менее). Из числа первично-множественных опухолей 26,7% (14 632 случая) выявлены у больных, впервые взятых на учет в отчетном году (синхронные) (2017 г. — 26,4%; 2016 г. — 27,5%; 2015 г. — 26,5%). Контингент больных с первично-множественными опухолями на конец 2018 г. составил 204 792, что соответствует 5,4% (2017 г. — 5,3%; 2016 г. — 4,7%; 2015 г.—4,4%) от общего числа больных, состоящих под диспансерным наблюдением.
Онкология — стратегическая государственная проблема, приоритетный раздел современной медицины, содержащий в себе наиболее наукоемкие и передовые технологии.
Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г. включает научную платформу «Онкология», которая отнесена к категории высоко приоритетных направлений. Разработчики стратегии считают, что преодоление неблагоприятной ситуации в онкологии связано с решением следующих основных задач биомедицинского профиля:
— разработка новых методов скрининга и ранней диагностики злокачественных новообразований с учетом современных подходов геномики, транскриптомики и протеомики;
—разработка технологий персонифицированной медицины для адекватного подбора лекарственной терапии и мониторинга заболевания;
—разработка отечественных препаратов для лечения онкологических заболеваний на основе критических биомедицинских технологий;
—разработка эффективных способов доставки лекарственных препаратов в опухоли.
Подобная система согласно стратегии развития медицинской науки приведет:
—к улучшению качества онкологической помощи населению, снижению заболеваемости, смертности и инвалидизации;
—радикальному повышению качества отечественных диагностических методов и терапевтических препаратов с выходом на лидирующие позиции в мировой онкологии;
—«сплошному» охвату пациентов клиническими исследованиями, что является необходимым условием для прорывов в онкологии.
Основными результатами деятельности научной платформы будут новые медицинские технологии диагностики и лечения онкологических заболеваний; отечественные лекарственные препараты и диагностические изделия медицинского назначения, принципиально улучшающие качество онкологической помощи населению и конкурентоспособные на мировом рынке.
Адекватная оценка онкологического риска и выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях создают основу для их результативной профилактики и успешного лечения и таким образом позволяют добиться кардинального снижения заболеваемости, смертности и инвалидизации от злокачественных новообразований.
Приоритетными технологическими направлениями в данной области являются:
1)технологии оценки степени предрасположенности индивидуума к развитию злокачественных опухолей, включая методы генодиагностики наследственных раковых синдромов; способы оценки предрасположенности к канцерогенезу под воздействием факторов окружающей среды (environmental carcinogenesis); технологии оценки полученной индивидуумом канцерогенной и мутагенной нагрузки, включая лучевую;
2)технологии диагностики и мониторинга злокачественных новообразований, основанные на использовании опухолевых маркеров, а также методы неинвазивного и минимально инвазивного выявления ранних (I—II) стадий злокачественных опухолей и предраковых состояний с высоким риском малигнизации, включая молекулярное профилирование биологических жидкостей («жидкая биопсия»); технологии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей в клинически актуальных ситуациях; способы, в том числе неинвазивные, определения тканевой и органной принадлежности злокачественных опухолей без выявленного первичного очага; технологии выявления клинически значимого невизуализируемого микрометастатического поражения; методики детекции минимальной остаточной болезни для оценки радикальности проведенного лечения, мониторинга течения заболевания и своевременного выявления рецидивов.
В качестве анализируемых субстанций могут выступать молекулы ДНК, РНК (включая короткие некодирующие РНК), белков, углеводов, липидов и низкомолекулярных органических соединений, синтезируемые клетками организма в ответ на появление опухолевых клеток, а также единичные опухолевые клетки и
субклеточные структуры; в качестве опухолевых маркеров должны выступать четко описанные признаки данных субстанций.
Приоритетными технологическими решениями являются мультиплексные методики, основанные, в частности, на применении современных высокопроизводительных технологий (массированного параллельного секвенирования ДНК и РНК и масс-спектрометрического протеомного профилирования), а также способы удешевления существующих технологий лабораторного тестирования без ухудшения их аналитических характеристик.
Разрабатываемые технологии должны иметь серьезное биологическое обоснование (включая данные о структуре и функциях исследуемых маркеров) и обладать валидированными аналитическими характеристиками.
Индивидуализация лечения злокачественных опухолей в соответствии со спектром молекулярных нарушений в каждой опухоли и особенностями лекарственной чувствительности каждого пациента—наиболее перспективная стратегия в современной онкологии. Последовательная реализация данной стратегии позволит добиться максимальной эффективности противоопухолевой терапии, избежать многих серьезных побочных эффектов и оптимизировать государственные затраты на лекарственные препараты и лечебные методики, включая наиболее дорогостоящие из них.
Приоритетными направлениями в данной области являются:
—методики рутинного анализа валидированных маркеров гиперчувствительности опухолевых клеток к определенным видам лекарственной и лучевой терапии (разработка этих методик предполагает создание отечественных диагностикумов и широкомасштабное исследование данных маркеров в опухолях различного гистогенеза);
—новые способы оценки чувствительности и устойчивости опухолевых клеток к различным видам лекарственного и лучевого воздействия, не имеющим на сегодняшний день надежных предиктивных маркеров, и их валидация в проспективных исследованиях;
—технологии молекулярного профилирования злокачественных опухолей с целью одновременного определения спектра чувствительности и устойчивости опухолевых клеток ко всем основным видам лекарственного и лучевого воздействия;
—биоинформационные методы определения профиля лекарственной чувствительности опухолевых клеток на основе анализа данных высокопроизводительного секвенирования ДНК и РНК и масс-спектрометрического протеомного профилирования;
—технологии подбора схем и дозировок лекарственного и лучевого воздействия на злокачественные опухоли с использованием тестирования опухолевых клеток in vitro и in vivo',
—методы раннего выявления приобретенной устойчивости опухолевых клеток к лекарственному и лучевому воздействию в процессе терапии, включая молекулярное профилирование биологических жидкостей;
—способы предсказания и своевременного выявления тяжелых и жизнеугрожающих побочных эффектов противоопухолевого лечения (таких, как поражение миокарда, летальная диарея, нейтропения, бифосфонатный остеонекроз, рабдомиолиз и т. д.).
Оптимизация лечебных стратегий и появление новых эффективных противоопухолевых препаратов позволят принципиально увеличить излечиваемость как распространенных злокачественных опухолей, так и онкологических заболеваний на ранних стадиях. Приоритетными технологическими направлениями в данной области являются: технологии химио- и гормонопрофилактики злокачественных опухолей и лекарственного лечения опухолей на ранних стадиях, включая адъювантную таргетную терапию; методики предоперационной (неоадъювантной) лекарственной терапии распространенных и метастатических опухолей с целью переведения их в операбельное и потенциально курабельное состояние; технологии «высокоактивной противоопухолевой терапии» — многокомпонентные стратегии лечения злокачественных опухолей с целью предотвратить формирование приобретенной лекарственной устойчивости опухолевых клеток и развитие клинически значимых отдаленных метастазов, в особенности в ЦНС и в костях; методы противоопухолевого воздействия с помощью нестандартных доз и режимов применения противоопухолевых препаратов, включая низко- и высокодозную, прерывистую, альтернирующую, хрономодулирующую и метрономную терапию; технологии лекарственного воздействия на «трудные» молекулярные мишени, задействованные в онкогенезе, но не ингибируемые классическими фармакологическими стратегиями (например, транскрипционные факторы и их субъединицы, включая активаторы неоангиогенеза HIFla и HIF2a, или малые ГТФазы, включая белки RAS); биоинформационные технологии идентификации новых молекулярных мишеней для противоопухолевой терапии и первичного скрининга препаратов- кандидатов in silico.
Новые стратегии противоопухолевого лечения будут включать технологии ге- нотерапии для нейтрализации опухоль-индуцирующих молекулярных нарушений, запуска программируемой гибели опухолевых клеток или активации противоопухолевого иммунного ответа; методы цитостатической терапии с применением антисмысловых олигонуклеотидов, включая короткие интерферирующие РНК; методы специфической иммунотерапии, включая адаптивный Т-клеточный перенос, дендритно-клеточную терапию и аутологичные и аллогенные клеточные и генно-клеточные противоопухолевые вакцины; технологии подавления опухоль-индуцированной иммуносупрессии; способы лечения злокачественных опухолей с применением онколитических вирусов.
Большое значение будет уделено развитию новых способов доставки противоопухолевых препаратов, включая способы достижения биодоступности противоопухолевых препаратов, позволяющие минимизировать их побочные эффекты; технологии замены инфузионного и инъекционного введения противоопухолевых препаратов на пероральное и местное (аппликации, свечи, ингаляции); инновационные способы адресной доставки противоопухолевых средств к опухолевым клеткам, включая конъюгирование с антителами, лектинами и аптамерами, использование сигнальных пептидов и применение наночастиц.
Научная платформа «Онкология» сформирована на основе современных научных достижений и соответствует мировым трендам.
Глава 2. Организация онкологической помощи
Организация онкологической помощи в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Приказом М3 РФ от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"» (с изменениями от 23 августа 2016 г.).
Исходя из установленного порядка, медицинская помощь этой категории больных оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи. Данные виды помощи могут осуществляться амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно и включать профилактику и диагностику онкологических заболеваний, лечение и реабилитацию больных с использованием современных методов и сложных, в том числе уникальных, технологий. Необходимо отметить, что медицинская помощь должна осуществляться в соответствии со стандартами медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Первичная медико-санитарная помощь включает доврачебную, врачебную и специализированную помощь.
Доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях. Врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в первичном онкологическом кабинете или в первичном онкологическом отделении врачом-онкологом.
При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи- терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Особого внимания заслуживает порядок оказания скорой медицинской помощи.
При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими
заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь осуществляется врачами-онкологами, врачами-радиологами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально- техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара, и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных (уникальных) медицинских технологий, а также мед ицинскую реабилитацию.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиологов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.
Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний. Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения. Больным с онкологическими заболеваниями при наличии медицинских показаний и независимо от сроков, прошедших с момента лечения, проводятся реабилитационные мероприятия в специализированных медицинских организациях.
Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет. В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе больного направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного.
Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с
нехарактерным течением заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций, а также при наличии у больного медицинских показаний — в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь.
При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы.
Правила организации деятельности первичного онкологического кабинета
Кабинет создается как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь населению, для предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.
На должность врача кабинета назначается специалист по специальности «онкология».
Структура и штатная численность кабинета устанавливаются руководителем медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы по профилю «онкология».
Кабинет осуществляет следующие функции:
■Консультативная помощь врачам, осуществляющим первичную врачебную медико-санитарную помощь больным с онкологическими заболеваниями, контроль за проведением их симптоматического лечения.
■Выписывание наркотических средств списка наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации, и списка психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации больным с онкологическими заболеваниями.
■Осуществление динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача-онколога за больными с онкологическими заболеваниями, получающими лекар
ственную противоопухолевую терапию, проводимую в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
■Мониторинг и оценка лабораторных показателей с целью предупреждения развития токсических реакций, своевременное направление больного с онкологическим заболеванием в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
■Направление больного с онкологическим заболеванием для паллиативного и симптоматического лечения в соответствующие отделения медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
■Анализ причин отказов больных с онкологическими заболеваниями от лечения в медицинских организациях.
■Учет больных с онкологическими заболеваниями.
■Оценка направления в организационно-методические отделы онкологических диспансеров сведений о впервые выявленных случаях онкологических заболеваний.
■Консультативная и методическая помощь специалистам медицинских организаций, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, при проведении профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями.
■Санитарно-гигиеническое просвещение населения.
■Анализ диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний с врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами-специалистами.
■Участие в оформлении медицинских документов больных со злокачественными новообразованиями для направления на медико-социальную экспертизу.
■Ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Правила организации деятельности первичного онкологического отделения
Первичное онкологическое отделение создается как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей первичную специализированную медико- санитарную помощь, для предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Отделение возглавляет заведующий. На должность заведующего и врача-онколога назначается специалист, соответствующий специальности «онкология».
Основными функциями отделения являются:
■Лечение больных с онкологическими заболеваниями с учетом рекомендаций врачей-онкологов медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
■Консультативная помощь врачам, осуществляющим первичную врачебную медико-санитарную помощь больным с онкологическими заболеваниями; контроль за проведением симптоматического лечения больных с онкологическими заболеваниями.
■Выписывание наркотических средств списка наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации, и списка психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации.
■Осуществление динамического наблюдения за больными с онкологическими заболеваниями, получающими лекарственную противоопухолевую терапию, проводимую в онкологическом диспансере или в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями; контроль лабораторных показателей; при развитии токсических реакций своевременное направление больных в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
■Направление больных с онкологическими заболеваниями для паллиативного лечения в отделения онкологического диспансера или в медицинские организации, располагающие отделениями паллиативной помощи.
■Направление больных с онкологическими заболеваниями для симптоматического лечения в отделения онкологического диспансера, или медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, или медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
■Анализ причин отказов больных с онкологическими заболеваниями от лечения в медицинских организациях.
■Учет больных с онкологическими заболеваниями.
■Оценка направления в онкологический диспансер сведений о впервые выявленных случаях онкологических заболеваний.
■Консультативная и методическая помощь специалистам медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, при проведении профилактических осмотров, диспансеризации больных с высоким риском развития онкологических заболеваний.
■Санитарно-гигиеническое просвещение населения.
■Анализ и разбор диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний с врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами-специалистами.
■Анализ оформления медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь больным с онкологическими заболеваниями, установленных форм медицинской документации при обследовании и лечении больных.
■Участие в оформлении медицинских документов больных со злокачественными новообразованиями для направления на медико-социальную экспертизу.
■Ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, ведение регионального сегмента Федерального ракового регистра, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
Правила организации деятельности онкологического диспансера
Диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга.
Диспансер возглавляет главный врач, назначаемый на должность и освобождаемый от должности учредителем медицинской организации.
В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть:
■Диагностические отделения (отделения рентгенодиагностики, ультразвуковой диагностики, радионуклидной диагностики, внутрипросветной эндоскопической диагностики, функциональной диагностики, патологоанатомическое отделение, клинико-диагностическую и цитологическую лаборатории).
■Лечебные отделения (отделения анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, противоопухолевой лекарственной терапии); онкологические отделения хирургических методов лечения (операционный блок, торакальной, абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкогинекологии, нейроонкологии, опухолей головы и шеи, опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы, онкогематологии, рентгенохирургических методов лечения); радиотерапевтическое отделение; отделения фотодинамической терапии, реабилитации, паллиативной помощи.
■Отделение радиационной безопасности.
■Организационно-методический отдел.
■Поликлиническое отделение.
■Дневной стационар.
■Трансфузиологический кабинет.
■Аптеку.
■Дезинфекционно-стерилизационное отделение.
■Отделение для обеспечения эксплуатации медицинского оборудования.
В зависимости от коечной мощности диспансеры могут иметь различный состав лечебных отделений:
■До 200 коек — операционный блок; отделение анестезиологии и реанимации; отделение противоопухолевой лекарственной терапии; онкологические отделения хирургических методов лечения (абдоминальной онкологии, онкогинекологии, опухолей кожи, мягких тканей, молочной железы); радиотерапевтическое отделение; отделение реабилитации.
■200-300 коек — операционный блок; отделение анестезиологии и реанимации; отделение противоопухолевой лекарственной терапии; онкологические отделения
хирургических методов лечения (абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкогинекологии, опухолей головы и шеи, опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы); радиотерапевтическое отделение; отделение фотодинамической терапии; отделение реабилитации; отделение паллиативной помощи.
■Свыше 300 коек — операционный блок; отделение анестезиологии и реанимации; отделение реанимации и интенсивной терапии; отделение противоопухолевой лекарственной терапии; онкологические отделения хирургических методов лечения (торакальной, абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкогинекологии, нейроонкологии, опухолей головы и шеи, опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы, рентгенохирургических методов лечения); радиотерапевтическое отделение; отделение фотодинамической терапии; отделение реабилитации; отделение паллиативной помощи.
Диспансер осуществляет следующие функции:
■Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями.
■Разработка и организационно-методическое обеспечение мероприятий, направленных на совершенствование профилактики и раннего выявления онкологических и предопухолевых заболеваний.
■Анализ состояния медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации, эффективности и качества профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за больными с онкологическими заболеваниями.
■Изучение и внедрение в практику современных лечебно-диагностических технологий.
■Участие в организации и проведении научно-практических мероприятий.
■Организация работы по повышению настороженности врачей и других медицинских работников медицинских организаций для выявления онкологических заболеваний.
■Методическое руководство и консультативная помощь врачам-специалистам медицинских организаций по вопросам проведения диспансеризации и профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями.
■Методическое руководство и консультативная помощь по вопросам санитарно- гигиенического просвещения среди населения по профилактике онкологических заболеваний, соблюдению здорового образа жизни.
■Ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством, ведение регионального сегмента Федерального ракового регистра.
Диспансер может использоваться в качестве клинической базы научных, высших и средних медицинских образовательных учреждений и учреждений дополнительного медицинского образования.
Правила организации деятельности диагностических отделений онкологического диспансера
Диагностические отделения онкологического диспансера создаются как структурные подразделения онкологического диспансера с целью проведения медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия злокачественного новообразования, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований для определения диагноза, выбора мероприятий для лечения больного, контроля за осуществлением указанных мероприятий и оценки их эффективности.
В структуре диагностических отделений должны быть:
■Отделение рентгенодиагностики, включающее кабинет рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
■Отделение ультразвуковой диагностики.
■Отделение радионуклидной диагностики.
■Отделение внутрипросветной эндоскопической диагностики, включающее кабинет гастроскопии, кабинет бронхоскопии, кабинет ректо- и колоноскопии, кабинет эндоскопической операционной, кабинет эндоскопический для проведения фотодинамической терапии, кабинет ультразвуковых эндоскопических исследований, кабинет флюоресцентных эндоскопических исследований.
■Патологоанатомическое отделение.
■Клинико-диагностическая лаборатория.
■Цитологическая лаборатория.
■Отделение функциональной диагностики.
На должность заведующего и врача-специалиста отделения назначается специалист по специальности «рентгенология», «радиология», «ультразвуковая диагностика», «эндоскопия», «патологическая анатомия», «клинико-лабораторная диагностика», «бактериология».
Отделение осуществляет следующие функции:
■Проведение уточняющей диагностики злокачественных новообразований.
■Осуществление мониторинга и оценки эффективности проведенного лечения.
Правила организации деятельности отделения противоопухолевой лекарственной терапии
Отделение противоопухолевой лекарственной терапии организуется в структуре онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, с целью проведения противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическими заболеваниями как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения. На должность заведующего и врача-специалиста отделения назначается специалист по специальности «онкология».
Отделение осуществляет следующие функции:
■Выработка плана лечения больного с онкологическим заболеванием на основе решения консилиума с участием врачей-специалистов по проведению различных
видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотера- певтического) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
■Проведение различных видов противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическим заболеванием как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения.
■Осуществление оценки эффективности и переносимости проведенного лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.
■Проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения.
Правила организации деятельности онкологических отделений хирургических методов лечения
Онкологические отделения хирургических методов лечения организуются в структуре онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, с целью оказания хирургической помощи больным с онкологическими заболеваниями как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения.
В структуре онкологических отделений хирургических методов лечения рекомендуется предусмотреть:
■Операционный блок.
■Отделение торакальной хирургии.
■Отделение абдоминальной онкологии.
■Отделение онкоурологии.
■Отделение онкогинекологии.
■Отделение опухолей головы и шеи.
■Отделение опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы.
■Отделение рентгенохирургических методов лечения.
На должность заведующего отделением и врача-специалиста назначается специалист по специальности «онкология».
Отделение осуществляет следующие функции:
■Выработка тактики ведения больных с онкологическими заболеваниями на основе решения консилиума с участием врачей-онкологов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного) и врачей- радиотерапевтов.
■Проведение различных оперативных вмешательств как самостоятельного вида лечения, так и в комбинации с другими методами.
■Осуществление оценки эффективности и переносимости проведенного лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.
Правила организации деятельности отделения радиотерапии онкологического диспансера и медицинской организации
Отделение радиотерапии организуется в структуре онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, как структурное подразделение с целью проведения радиотерапии больным с онкологическими заболеваниями как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения.
В зависимости от степени сложности методик радиотерапии выделено три уровня оснащения отделений:
■Отделение радиотерапии 1-го уровня.
■Отделение радиотерапии 2-го уровня.
■Отделение радиотерапии 3-го уровня.
Выработка плана оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в отделении основывается на решении консилиума с участием врачей-онкологов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного) и врачей-радиотерапевтов.
В отделении радиотерапии онкологического диспансера рекомендуется предусмотреть:
■Блок дистанционной радиотерапии (гамма-терапевтические аппараты, медицинские ускорители электронов, близкофокусные рентгенотерапевтические аппараты).
■Блок контактной радиотерапии закрытыми источниками (устройства для ручного введения источников, аппараты для внутриполостной, внутритканевой и аппликационной радиотерапии).
■Блок контактной радиотерапии открытыми источниками (с помещениями для фасовки, хранения, введения источников и «активными» палатами для пациентов с введенными радиоактивными источниками).
■Блок топометрической подготовки: кабинеты рентгенотопометрических аппаратов.
■Службу медико-физического сопровождения радиотерапии (выполнение абсолютных и относительных измерений поглощенных доз, дозиметрическое планирование процедур облучения).
■Службу изготовления защитных блоков для формирования пучков излучения, болюсов, устройств для иммобилизации пациентов.
На должность заведующего и врача-специалиста отделения назначается специалист по специальности «радиотерапия».
Отделение осуществляет следующие функции:
■Выработка плана лечения больного с онкологическим заболеванием на основе решения консилиума с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотерапев- тического) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
■Проведение радиотерапии как самостоятельного вида лечения, так и в комбинации с другими методами.
При IV стадии в качестве 1-й линии химиотерапии применяется комбинация ЕР (у ослабленных пациентов допускается замена цисплатина на этопозид), 2-й — схема CAV. По данным ESMO (Европейское общество медицинской онкологии), целесообразно проводить не более 8 курсов ПХТ каждой линии, дальнейшее увеличение количества курсов не продлевает жизнь, но при этом существенно возрастают количество и тяжесть гематологических осложнений. Аналогична позиция и в отношении поддерживающей химиотерапии при МРЛ.
Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия (анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия) становится особенно востребованной в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.
Отдаленные результаты
Судьба нелеченых больных РЛ всегда трагична: до 90% погибают в первые 2 года с момента установления диагноза. Хирургическое лечение (некомбинированное) дает до 30% 5-летнего выживания. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет до 80%, при II стадии — до 45%, при III стадии — до 20%. Лучевое или лекарственное лечение дает до 10% 5-летнего выживания. Комбинированное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40%. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Глава 5. Рак пищевода
Рак — наиболее часто встречающаяся патология пищевода, составляет 70- 90% всех заболеваний пищевода. В 2018 г. заболеваемость в Российской Федерации составила 4,86 чел. на 100 000 населения. Рак пищевода в структуре онкологической заболеваемости населения России составляет около 3%. В Туркмении эта локализация превосходит по частоте другие формы злокачественных новообразований (11,6% у мужчин, 2-е ранговое место после рака желудка; и 11,4% у женщин, 3-е ранговое место после рака молочной железы и шейки матки). В Казахстане, Азербайджане и Киргизии его доля достигала 6-11%.
Между отдельными странами различия в заболеваемости при раке пищевода достигают 15-кратных размеров. Наиболее высокие показатели встречаются у мужского населения Туркмении, Казахстана и Киргизии (8-16 чел. на 100 000 населения), относительно низкие — в Армении, Мали, Израиле, Вьетнаме (1,7-2,2). Среднее положение занимает показатель заболеваемости в России (в 2018 г. у мужчин—9,42, у женщин — 2,35). На территории России минимальны показатели на Северном Кавказе (75-79-е ранговые места); максимальны — в Якутии (29,6 — у мужчин) и Туве (9,7 — у женщин).
В структуре смертности мужского населения России в 2018 г. рак пищевода составил 3,4%, женского — 1,1%. Стандартизованные показатели смертности от этой локализации не очень отличаются от показателей заболеваемости, что является индикатором неблагоприятного прогноза течения заболевания. Так, стандартизованные показатели смертности населения России составили 5,39 чел. на 100 000 и 0,83 чел. на 100 000 соответственно для мужчин и женщин. Среди экономических регионов наибольшие показатели смертности отмечены в Дальневосточном (9,8 и 1,4 соответственно у мужчин и женщин) и Северном (9,3 и 2,1) районах.
Рак пищевода чаще встречается у мужчин, женщины болеют в 2-3 раза реже. В основном это заболевание людей пожилого возраста, к группе пациентов старше 60 лет относятся до 80% всех заболевших. Возникновению рака пищевода способствуют разнообразные факторы: курение табака, злоупотребление крепкими алкогольными напитками. К факторам, которые способствуют повреждению слизистой пищевода и развитию опухоли, относятся прием слишком горячей пищи и напитков, употребление мелкокостистой рыбы и мясных замороженных продуктов. Имеет значение дефицит витаминов. К факторам риска развития рака пищевода относятся также систематический контакт с канцерогенными веществами, рубцовое сужение пищевода после химических ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. К предраковым заболеваниям относятся также пептическая язва пищевода, полипы и папилломы пищевода, рубцовые стриктуры, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера—Винсона), пищевод Барретта.
В пищеводе различают три отдела: шейный (5-6 см), грудной (15-18 см) и брюшной (абдоминальный) (1—4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соответствующую II—IV грудным позвонкам, среднюю (5-7 см), нахо
дящуюся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5-7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%), менее часто опухоль локализуется в верхнегрудном (10-15%) и нижнегрудном (20-25%) отделах.
Выделяют следующие формы роста опухолей пищевода:
—язвенный (блюдце-, кратерообразный)—растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;
—узловой (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может походить на язвенный рак;
— инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) — развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой оболочки, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.
Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Крайне редко встречаются аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Клиника
Первым симптомом рака пищевода является дисфагия — нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается у 75% больных раком пищевода.
В классификации дисфагии А. И. Савицкого принято различать четыре степени ее выраженности:
Iстепень — затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);
IIстепень — затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);
IIIстепень — затруднения при глотании жидкостей;
IVстепень — полная непроходимость пищевода.
Vнекоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Последнее обычно появляется при резких степенях сужения пищевода.
Примерно 5% больных до развития стойкой дисфагии отмечают лишь неопределенного характера неприятные ощущения за грудиной не только при глотании пищи, но и вне его. Все это затрудняет клиническую трактовку первых признаков рака пищевода.
Примерно в 17-20% случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине.
Как правило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела.
Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание — эти признаки, обычно маловыраженные на ранних стадиях рака пищевода, достаточно хорошо проявляются при распространенных формах заболевания.
При распространенном раке пищевода можно наблюдать осиплость голоса. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникают поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно
трахеального, пищеводно-бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.
К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела.
Диагностика
Диагностика рака пищевода наряду с общеклиническими исследованиями включает целый ряд дополнительных. Так, рентгенологическое исследование позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протяженность, наличие осложнений. Важными ориентирами являются скелетотопические характеристики различных отделов пищевода. Рентгенологически наиболее постоянными симптомами рака пищевода являются: отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли, нарушение рельефа слизистой оболочки стенки пищевода, дефект наполнения, сужение просвета или инфильтрация стенки органа.
При распространенном процессе рентгенологически отмечают сужение просвета пищевода до образования узкой ригидной трубки с неровными, бугристыми краями вплоть до полного стеноза пищевода с развитием супрастенотического расширения органа. При прорастании опухоли в средостение и ее распаде удается проследить нишу, нередко выходящую за пределы стенки пищевода. При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища контраст при глотании попадает в дыхательные пути и окрашивает их.
Для уточнения границ вне пищеводного распространения опухоли прибегают к рентгенографии и томографии в условиях пневмомедиастинума, что позволяет рентгенологически определить наружные контуры пищевода, более отчетливо контрастировать тень опухоли. Известную ценность представляют некоторые ангиографические исследования — азигография.
КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием позволяет установить распространенность опухоли. Точность в определении глубины инвазии составляет 70%, поражения регионарных лимфатических узлов — 50-70%, ре- зектабельности — 65-88%.
Эндоскопическая ультрасонография позволяет уточнить стадию заболевания и обладает высокой точностью при выявлении поверхностных форм рака, при лечении которых возможно использование только хирургического метода. Для уточняющей локальной диагностики используют также метод эндоскопической оптической когерентной томографии, который позволяет видеть клеточную структуру тканей на глубину до 2 мм. Используется эндоскоп со специальным оптическим датчиком и излучателем. Излучатель посылает в ткани инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отраженный свет и передает информацию в компьютер для анализа. Принцип такой же, как при ультразвуковом исследовании, только используются не звуковые, а световые волны. Этот метод позволяет выявить рак пищевода на самых ранних стадиях. В последнее время появился метод
ОГЛАВЛЕНИЕ
3
Предисловие
Список сокращений
4
Раздел I. Общая онкология,
5
Глава 1. Современные проблемы онкологии5
Медико-статистические показатели5
Основные показатели онкологической помощи населению России5
Первично-множественные злокачественные новообразования8
Глава 2. Организация онкологической помощи12
Правила организации деятельности первичного онкологического кабинета14
Правила организации деятельности первичного онкологического отделения15
Правила организации деятельности онкологического диспансера17
Правила организации деятельности диагностических отделений онкологического диспансера19
Правила организации деятельности отделения противоопухолевой лекарственной терапии19
Правила организации деятельности онкологических отделений хирургических методов лечения20
Правила организации деятельности отделения радиотерапии онкологического диспансера и медицинской организации21
Правила организации деятельности отделения реабилитации онкологического диспансера и медицинской организации22
Правила организации деятельности отделения паллиативной помощи онкологического диспансера и медицинской организации22
Правила организации деятельности организационно-методического отдела онкологического диспансера23
Правила организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации24
Профилактика онкологических заболеваний25
Диспансеризация онкологических больных26
Деление онкологических больных на клинические группы28
Учетная документация29
Глава 3. Патогенез клинических симптомов33
Семантика
33
33
33
35
36
42
43
44
44
45
45
46
47
47
47
48
48
49
Предраковые заболевания
Факультативный и облигатный предрак
Дисплазия
Понятие о раннем раке. Формы роста злокачественных опухолей
Классификация злокачественных опухолей
Принципы системы TNM
Общие правила системы TNM
Основные правила классификации новообразований любой локализации
Клиническая классификация TNM
Патологоанатомическая классификация TNM
Сторожевой (сигнальный) лимфатический узел
Изолированные клетки опухоли
Гистологическая классификация
Дополнительные критерии
Классификация остаточных опухолей R
Группировка в стадии
Международная классификация по системе TNM различных органов (2018)
Доклинический и клинический периоды развития рака68
Патогенез клинических симптомов злокачественных новообразований.
Основные клинические феномены рака70
Дополнительные феномены злокачественных новообразований.
Влияние предшествующих заболеваний и присоединившейся инфекции на клиническую картину рака71
Глава 4. Методы диагностики злокачественных опухолей76
Физикальное обследование76
Лучевые методы85
Радионуклидные методы диагностики90
Позитронно-эмиссионная томография94
Эндоскопические методы98
Лабораторные методы103
Морфологические и иммуногистохимические методы104
Цитологический метод исследования105
Гистологический метод исследования107
Молекулярно-генетические методы108
Скрининговые методы113
Медико-социальная экспертиза119
Глава 5. Принципы лечения злокачественных опухолей121
Протоколы лечения онкологических заболеваний121
Разработка протоколов лечения онкологических заболеваний121
Хирургическое лечение122
Лекарственная терапия125
Лучевая терапия142
Паллиативное лечение и поддерживающая терапия147
Противоболевая терапия148
Трофологические последствия методов противораковой терапии149
Раздел II. Факультетская (частная) онкология151
Глава 1. Опухоли кожи151
Немеланомный рак кожи151
Меланома кожи157
Глава 2. Опухоли головы и шеи168
Рак губы168
Рак слизистой оболочки полости рта и языка172
Злокачественные опухоли щитовидной железы177
Глава 3. Предраковые заболевания и рак молочной железы182
Мастопатия183
Глава 4. Рак легкого196
Понятие о центральном и периферическом раке197
Глава 5. Рак пищевода207
Нерезектабельный местно-распространенный рак пищевода213
Глава 6. Рак желудка216
Предраковые заболевания желудка. Ранний рак217
Глава 7. Рак ободочной кишки224
Предраковые заболевания224
Глава 8. Рак прямой кишки236
Глава 9. Рак печени246
Глава 10. Рак поджелудочной железы256
Глава 11. Опухоли костей и мягких тканей262
Опухоли костей262
Опухоли мягких тканей271
Глава 12. Лимфома Ходжкина280
Список литературы292
Учебное издание
ГАНЦЕВ Шамиль Ханафиевич, ПАВЛОВ Валентин Николаевич, РАХМАТУЛЛИНА Ирина Робинзоновна, ЛИПАТОВ Олег Николаевич, ГАНЦЕВ Камиль Шамилевич, ТРЯКИН Алексей Александрович, КЗЫРГАЛИН Шамиль Римович, АРЫБЖАНОВ Дауранбек Турсункулович
Онкология