Все отзывы (рецензии) на книгу

Педиатрия с детскими инфекциями: учебное пособие. - Издание 3-е Соколова Н.Г.

Аннотация к книге "Педиатрия с детскими инфекциями: учебное пособие. - Издание 3-е" (Авт. Соколова Н.Г.)

Учебное пособие «Педиатрия с детскими инфекциями» составлено в соответствии с ФГОС по специальности СПО 31.02.02 Акушерское дело (базовая подготовка), укрупненная группа 31.00.00 «Клиническая медицина» в части освоения основного вида ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах, МДК.02.04. Педиатрия. Учитывая современные требования, предъявляемые к обучению и практической деятельности акушерки, в книге кратко представлены методики обследования ребенка по функциональным системам и оценка их состояния с учетом анатомо-физиологических особенностей (АФО). Изложены современные представление о наиболее часто встречающихся соматических и инфекционных заболеваниях детей, которые сопровождаются обоснованными схемами базисного ухода и алгоритмами неотложной помощи на догоспитальном этапе. Пособие предусматривает освоение знаний, навыков и умений, как под руководством преподавателя, так и путем самообразования. Компетентности© ориентированные задания для сам

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

---

Другие книги автора Соколова Н.Г.

---

Другие книги серии "Сред.медиц.образование"

---

Другие книги раздела "Педиатрия"

Читать онлайн выдержки из книги "Педиатрия с детскими инфекциями: учебное пособие. - Издание 3-е" (Авт. Соколова Н.Г.)

Серия

«Среднее медицинское образование»

Н.Г. Соколова

ПЕДИАТРИЯ

С ДЕТСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Рекомендовано

Федеральным государственным автономным учреждением «Федеральный институт развития образования» (ФГАУ «ФИРО») в качестве учебного пособия для использования в образовательном процессе образовательных организаций, реализующих программы среднего профессионального образования по специальности 31.02.02 Акушерское дело (рецензия ФГАУ «ФИРО» № 217 от 20 июня 2017 г.)

Издание 3-е

Ростов-на-Дону «Феникс» 2021

УДК 616-053.2(075.32)

ББК57.3я723

КТК36

С59

Соколова Н. Г.

С59 Педиатрия с детскими инфекциями / Г. Г. Соколова. — Изд. 3-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2021. — 490 с. : ил. — (Среднее медицинское образование).

ISBN 978-5-222-34130-8

УДК 616-053.2(075.32) ББК 57.3я723

© Соколова Н. Г., 2017

ISBN 978-5-222-34130-8 © Оформление: ООО «Феникс», 2020

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЫ

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИИ... 14

Глава 3. Оценка состояния ребенка в связи

с возрастными особенностями органов и систем22

Методика исследования нервной системы26

Методика исследования кожи

и подкожно-жировой клетчатки29

Исследование и оценка состояния костно-мышечной системы31

Методика исследования мышечной системы33

Методика исследования костной системы33

Исследование и оценка состояния органов дыхания35

Методика исследования органов дыхания36

Исследование и оценка состояния сердечно-сосудистой системы41

Методика исследования сердечно-сосудистой системы42

Исследование и оценка состояния кроветворной системы47

Методика исследования кроветворной системы49

Методика исследования лимфатических узлов50

Исследование и оценка состояния системы пищеварения52

Методика исследования органов пищеварения54

Исследование и оценка состояния мочевыделительной системы57

Методика исследования мочевыделительной системы58

Исследование и оценка состояния эндокринной системы59

Исследования эндокринной системы60

Глава 4. Комплексная оценка состояния здоровья63

ЧАСТЬ II

ПАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА65

Глава 5. Особенности работы с больным ребенком и его родственниками65

Глава б. Особенности фармакотерапии в педиатрии69

Особенности фармакокинетики у детей 71

Глава 7. Заболевания детей раннего возраста75

Врожденные пороки развития и наследственные заболевания75

Наследственные болезни обмена веществ76

Синдром Дауна79

Асфиксия80

Родовая травма89

Перинатальное поражение центральной нервной системы91

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного95

Болезни кожи и пупка100

Неинфекционные заболевания кожи100

Инфекционные заболевания кожи и пупка101

Гипотрофия108

Аномалии конституции (диатезы)115

Экссудативно-катаральный диатез116

Лимфатико-гипопластический диатез121

Нервно-артритический диатез123

Рахит126

Спазмофилия134

Гипервитаминоз D138

Глава 8. Соматические заболевания 140

Болезни органов дыхания140

Заболевания верхних дыхательных путей141

Бронхит144

Острая пневмония147

Болезни сердечно-сосудистой системы156

Врожденные пороки сердца156

Острая ревматическая лихорадка165

Болезни крови и органов кроветворения175

Железодефицитная анемия175

Геморрагические диатезы185

Стоматиты196

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ)199

Гельминтозы206

Аскаридоз206

Трихоцефалез208

Энтеробиоз209

Болезни почек212

Инфекция мочевыводящих путей212

Пиелонефрит213

Гломерулонефрит217

Острое повреждение почек226

Хроническая болезнь почек226

Болезни эндокринной системы229

Сахарный диабет229

Гипотиреоз240

Аллергические заболевания243

Аллергический ринит243

Атопический дерматит247

Бронхиальная астма255

Диспансеризация детского населения259

Глава 9. Инфекционные заболевания 262

Капельные инфекции262

Острые респираторные вирусные инфекции262

Гемофильная инфекция272

Пневмококковая инфекция275

Скарлатина280

Эпидемический паротит283

Коклюш287

Ветряная оспа292

Корь296

Краснуха301

Острые кишечные инфекции304

Полиомиелит311

Профилактика инфекционных заболеваний у детей317

ЧАСТЬ III

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ327

Помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности327

Лихорадка331

Судороги334

Острая дыхательная недостаточность338

Острый обструктивный ларингит338

Бронхиальная астма340

Острая сосудистая недостаточность342

Обморок342

Коллапс343

Анафилактический шок344

Носовое кровотечение347

Рвота348

Метеоризм350

Острые отравления351

ЧАСТЫУ

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА357

Алгоритмы выполнения сестринских технологий 357

Обработка волосистой части головы при гнейсе358

Взятие мазка из носа и зева359

Закапывание капель в уши362

Постановка горчичников детям раннего возраста364

Постановка согревающего компресса на ухо366

Разведение антибиотиков и введение необходимой дозы ребенку368

Проведение тюбажа (слепого дренажа)371

Промывание желудка373

Постановка газоотводной трубки377

Постановка очистительной клизмы (до 3 лет)379

Постановка лекарственной клизмы381

Проведение оральной регидратации384

Постановка пробы Манту (туберкулиновой пробы)387

Критерии оценки выполнения сестринских технологий389

Задания в тестовой форме 391

Ситуационные задачи424

Эталоны ответов на ситуационные задачи432

Критерии оценки решения ситуационных задач444

Темы для мини-тренингов445

Критерии оценки работы малыми группами446

Темы презентаций

для самостоятельной внеаудиторной работы447

Критерии оценки презентации448

Составление глоссария449

Критерии оценки449

Глоссарий450

Приложения 455

Литература 486

Список сокращений

АФО — анатомо-физиологические особенности

ЛПО — лечебно-профилактическая организация

МДК — междисциплинарный курс

ОК — общая компетенция

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПК — профессиональная компетенция

ПМ — профессиональный модуль

ППССЗ — программа подготовки специалиста среднего звена

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГОС СПО — федеральный государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования

ЧДЦ — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

Введение

Повышение спроса на медицинские услуги происходит на фоне все возрастающего дефицита материальных и финансовых ресурсов. В сложившейся ситуации сестринский персонал, составляющий самую многочисленную категорию работников здравоохранения, и предоставляемые им услуги рассматриваются как ценный ресурс здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в доступной, приемлемой и экономически эффективной медицинской помощи.

Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» специалисты со средним медицинским образованием могут заменять отсутствующих терапевтов и педиатров, в том числе участковых, а также врачей общей практики. Кроме того, фельдшерам и акушеркам скорой помощи разрешается выполнять обязанности врачей этой службы.

Таким образом, возрастают требования к профессионализму медицинских работников среднего звена и уровню их ответственности.

Учебное пособие «Педиатрия» составлено в соответствии с ФГОС по специальности СПО 31.02.02 Акушерское дело (базовая подготовка), укрупненная группа 31.00.00 «Клиническая медицина» в части освоения основного вида деятельности: ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах, МДК.02.04. Педиатрия.

Содержание учебного пособия способствует формированию общих компетенций (ОК) и освоению соответству

ющих профессиональных компетенций (ПК) будущей акушерки:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях, нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу подчиненных членов команды и результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать повышение квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК 2.2. Выявлять физические и психические отклонения в развитии ребенка, осуществлять уход, лечебно-диагностические, профилактические мероприятия детям под руководством врача.

ПК 2.3. Оказывать доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях и в условиях эпидемии.

Уровень освоения учебного материала соответствует рабочей программе профессионального модуля ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах, МДК.02.04. Педиатрия, разработанной в ГБПОУ РО «Ростовский базовый медицинский колледж».

С целью овладения МДК.02.04. Педиатрия и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен иметь практический опыт', проведения ухода, лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных мероприятий детям под руководством врача.

В результате освоения МДК.02.04. обучающийся должен уметь:

♦выявлять физические и психические отклонения в развитии ребенка;

♦осуществлять уход и обучать родителей уходу за больным ребенком;

♦оказывать доврачебную помощь детям при неотложных состояниях;

♦проводить беседы с родителями по профилактике заболеваний у детей.

В результате освоения МДК.02.04. обучающийся должен знать:

♦методы обследования и оценки физического и психомоторного развития детей;

♦проблемы ребенка, связанные со здоровьем, и проблемы семьи;

♦основные заболевания детского возраста, особенности лечения и ухода;

♦неотложные состояния в педиатрии;

♦календарь профилактических прививок у детей;

♦мероприятия по профилактике заболеваний у детей.

Учебное пособие состоит из нескольких частей.

В первой части учебного пособия «Особенности обследования в педиатрии» кратко представлены методики обследования ребенка по функциональным системам и оценка их состояния с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.

Вторая часть «Патология детского возраста» — самая большая и включает пять глав, которые посвящены особенностям работы с больным ребенком и его родственниками, некоторым особенностям фармакотерапии в педиатрии, современным представлениям о соматических и инфекционных заболеваниях детей разного возраста, которые сопровождаются обоснованными схемами базисного ухода и алгоритмами проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

По наиболее значимой информации в учебном пособии имеются контрольные вопросы для проверки обучающимися усвоенного материала.

В третьей части учебного пособия описаны обоснованные алгоритмы оказания неотложной помощи при критических состояниях у детей с рекомендуемыми дозами лекарственных препаратов на догоспитальном этапе.

Пособие предусматривает освоение знаний, навыков и умений как под руководством преподавателя, так и путем самообразования.

В четвертой части пособия представлены алгоритмы выполнения сестринских технологий, дающие обучающимся четкое представление о необходимом объеме действий и их последовательности, а также компетентностно ориентированные задания для самоконтроля, которые позволят выработать у обучающегося умение анализировать полученную информацию и обосновывать тактику акушерки в конкретных ситуациях.

Для освоения МДК важны интегративные связи с ранее изученными дисциплинами математического и общего естественно-научного учебного цикла (ЕН.02. Информационные технологии в профессиональной деятельности), общепрофессиональными дисциплинами (ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией, ОП.02.

Анатомия и физиология человека, ОП.04. Генетика человека с основами медицинской генетики, ОП.06. Основы микробиологии и иммунологии, ОП.07. Фармакология), а также междисциплинарными курсами ПМ.01 Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода, МДК.02.01. Соматические заболевания, отравления и беременность, МДК.02.02. Инфекционные заболевания и беременность, МДК.05.01. Теория и практика сестринского дела, МДК.05.02. Безопасная среда для пациента и персонала, МДК.05.03. Технология оказания медицинских услуг.

Учебный материал, изложенный в главе «Заболевания детей раннего возраста», а также алгоритмы оказания неотложной помощи при критических состояниях у детей (часть III) и алгоритмы сестринских технологий (часть IV) будут востребованы в дальнейшем при изучении ПМ.04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода (МДК.04.03. Сестринский уход за больным новорожденным), а также в последующей практической работе.

Учебное пособие может быть использовано в учебном процессе студентами специальности 31.02.01 Лечебное дело при освоении ПМ.01 Диагностическая деятельность, раздел 2. Пропедевтика в педиатрии. Диагностика заболеваний у детей, а также ПМ.02 Лечебная деятельность, МДК. 02.04. Лечение пациентов детского возраста.

Книга может быть интересна средним медицинским работникам детских поликлиник, стационаров и домов ребенка, фельдшерам общей практики.

ЧАСТЬ I ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИИ

Дидактические цели: формирование представлений о закономерностях роста и развития ребенка; возрастных анатомо-физиологических особенностях органов и систем; методах обследования и оценки физического и психомоторного развития детей; комплексной оценке состояния здоровья.

Освоение компетенций ОК 1, ОК 2, ОК 3, ПК 2.2.

ГЛАВА 1.

Краткая характеристика периодов детства

Ребенок постоянно растет, и его развитие протекает в определенной закономерной последовательности. Процесс индивидуального развития организма с момента зарождения (оплодотворение яйцеклетки) до смерти называется онтогенезом (от греч. ontos — сущее, особь; genesis — происхождение, развитие).

Среди многочисленных классификаций возрастных периодов развития человека в педиатрии наиболее часто используется классификация Н.П. Гундобина:

I.Внутриутробный этап (антенатальный) — 40±2 недели беременности

1.Эмбриональный период — первые 12 недель беременности

2.Плацентарный (фетальный) период — с 12 недель до начала родов

II.Интранатальный этап (период родов).

III.Внеутробный этап (постнатальный).

1.Период новорожденности (неонатальный) — от перевязки пуповины до 28 дней

2.Период грудного возраста (младенческий) — с 29-го дня до 12 месяцев

3.Период раннего детства (преддошкольный) — 1— 3 года.

4.Период дошкольный (первого детства) — 4—7 лет.

5.Период младший школьный (второго детства) — девочки 8—11 лет, мальчики 8—12 лет.

6.Период старший школьный (подростковый) — девочки 12—15 лет; мальчики 13—16 лет.

Внутриутробный этап. С медико-биологической позиции наиболее важным является эмбриональный период — происходят закладка и формирование органов, тканей и систем, темпы их развития наиболее высоки. Влияние на эмбрион неблагоприятных внешних и внутренних факторов может привести к развитию тяжёлых пороков органов и систем — эмбриопатии.

Плацентарный период характеризуется интенсивным развитием тканей и органов, нарастанием массы и длины тела плода. Питание осуществляется через плаценту. Идет подготовка к внеутробному существованию. Если повреждающий фактор воздействует в плацентарный период, развиваются фетопатии.

Интранатальный этап имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода, родовой травмы, инфицирования новорожденного.

После перевязки пуповины начинается внеутробный этап, или собственно детство.

Период новорожденности. Происходит адаптация организма ребенка к внеутробным условиям жизни, отражением которой служат так называемые пограничные (физиологические) состояния.

Заболевания неонатального периода обусловлены прежде всего неблагоприятными факторами, действовавшими внутриутробно или в родах. В этом периоде у ребенка могут быть обнаружены пороки развития, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных, синдром дыхательных расстройств, перинатальное поражение ЦНС, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией, и другая патология.

Период грудного возраста. Характерной особенностью периода являются высокий обмен веществ, быстрый рост и увеличение массы тела на фоне выраженной функциональной незрелости многих органов и систем, и прежде всего органов пищеварения и дыхания. Идет совершенствование нервной системы, появляются двигательные навыки (держит голову, сидит, ползает, ходит) и зачатки речи.

Интенсивный рост, дифференцировка органов и большая напряженность обменных процессов становятся фоном, на котором легко развиваются (особенно при неправильном вскармливании и погрешностях ухода) такие заболевания, как гипотрофия, паратрофия, анемия, рахит, атопический дерматит, рецидивирующий обструктивный синдром и др.

Пассивный иммунитет, который обеспечивает запас иммунных тел, полученных ребенком через плаценту и с материнским молоком, постепенно ослабевает, а формирование собственной иммунной системы происходит медленно. Именно поэтому в возрасте после 6 мес. высока вероятность острых заболеваний, особенно дыхательной и пищеварительной систем.

Период раннего детства. Продолжается активный рост, но интенсивность его снижается. Быстро совершенствуются двигательные умения, навыки, координация движений. Ребенок подвижен, любознателен, самостоятельно приспосабливается к изменяющимся условиям. Активно развиваются психика и речь. Выражена эмоциональность, ребенок с трудом контролирует свое поведение, может быть капризным, упрямым, застенчивым (период «первого упрямства»).

Большое значение в этом возрасте имеют правильная организация режима и воспитания, так как детская психика неустойчива к чрезмерным эмоциональным нагрузкам, а несформировавшийся организм — к вредным факторам внешней среды. Высок риск детского травматизма.

Дошкольный период. В этом возрасте идет интенсивный рост тела в длину (8—10 см в год), «первое физиологическое вытяжение». Молочные зубы начинают меняться на посто

янные (5—6 лет). Продолжают совершенствоваться функциональные возможности организма. Частая смена видов двигательной активности создает впечатление неутомляе- мости ребенка, совершенствуются тонкие координированные движения.

Активно развивается интеллект ребенка, происходит формирование личности и собственного «Я». Улучшается память. Ведущей деятельностью является игра.

В связи с увеличением контактов высока частота инфекционных заболеваний. Сохраняется угроза детского травматизма.

Период младший школьный называют еще периодом отрочества. Завершается морфологическое и функциональное развитие многих органов и систем. Скелет сформирован, заметно возрастает мышечная масса, особенно у мальчиков. Активно развиваются такие двигательные качества, как быстрота, ловкость, сила, выносливость. Заканчивается замена молочных зубов на постоянные (11 лет). Появляются первые признаки полового различия в строении тела. Увеличиваются половые железы.

Заканчивается структурная дифференцировка коры головного мозга. Продолжает развиваться интеллект ребенка, формируются волевые качества, усидчивость, расширяется кругозор. Возрастают физические и психоэмоциональные нагрузки, связанные с учебным процессом. Меняется режим дня и питания. Появляются вынужденная гипокинезия и склонность к избыточному весу.

Старший школьный возраст называют еще периодом полового созревания, он является в жизни ребенка переломным. Подросток уже не ребенок, но еще и не взрослый человек. Наблюдается интенсивный рост (за год на 4— 8 см) — «второе физиологическое вытяжение» и нарастание массы тела (3—6 кг), органы увеличиваются в размерах, продолжается дифференцировка тканей. Пропорции тела приближаются к взрослым. Происходит половое созревание подростков, скорость которого зависит от наследственности, конституции, питания, климата, физических и психоэмоциональных нагрузок, употребления алкоголя,

курения и других факторов. Лабильность нейроэндокринной системы способствует возникновению функциональных расстройств сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, обострению имеющихся хронических заболеваний, отмечаются острые невротические реакции.

Происходят изменения в сфере сознания и системы взаимоотношений подростка. Ведущей деятельностью к концу этого периода становится учебно-профессиональная.

Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.

ГЛАВА 2.

Особенности обследования ребенка

Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувство тревоги у расстроенных родителей.

Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавать вопросы. Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:

♦у маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;

♦дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или иными факторами;

♦важно тщательно и детально выяснять особенности течения беременности и родов у матери (дети раннего возраста), состояния ребенка в периоде новорожден- ности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;

♦собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни, определять последовательность их появления;

♦ клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.

Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель).

Осмотр желательно проводить при дневном освещении, а также с использованием бокового освещения. Температура воздуха в помещении должна быть 20—22 °C. Ребенок должен быть осмотрен полностью.

Последовательность осмотра ребенка старшего возраста: 1 — голова; 2 — шея; 3 — туловище; 4 — конечности; 5 — ротоглотка (ротоглотку осматривают в последнюю очередь из-за негативной реакции ребенка).

У детей раннего возраста обследование может проводиться не по стандартной схеме, а в зависимости от настроения ребенка.

Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ре-

Методика исследования ребенка

бенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и крик ребенка значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование, то есть исследования, которые неприятны ребенку (например, осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в последнюю очередь.

На основании объективных данных оценивают:

♦общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);

♦реакцию на окружающее (адекватная, неадекватная),

♦положение тела больного (активное, пассивное, вынужденное);

♦телосложение.

Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое отражает его субъективные ощущения. Самочувствие и общее состояние могут иметь расхождение. Например, при большом количестве жалоб состояние больного может оставаться удовлетворительным и наоборот.

ГЛАВА 3

Оценка состояния ребенка в связи с возрастными особенностями органов и систем

Исследование и оценка состояния физического развития

Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.

Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание длины тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Длина тела до двух лет измеряется горизонтальным ростомером.

Прибавка длины тела на первом году жизни:

1—3 мес — по 3,0 см (9,0 см);

4—6 мес. — по 2,5 см (7,5 см);

7—9 мес. — по 2,0 см (6,0 см);

10—12 мес. — по 1,0 см (3,0 см).

Масса тела при рождении колеблется в значительных пределах. Средние показатели — 3200—3400 г. На первом году жизни прибавка массы происходит следующим образом: 1 мес. — 600 г; 2 мес. — 800 г; 3 мес. — 800 г; 4 мес. — 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий. Средняя ежемесячная прибавка массы в I полугодия — 700 г, во II полугодии — 500 г. Считают, что к 4—5 мес. жизни масса тела удваивается, а к году — утраивается.

Окружность грудной клетки у доношенного ребенка при рождении составляет 32—34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается ежемесячно в среднем на 1,2 см.

Окружность головы у доношенного новорожденного — 34—36 см, увеличение окружности на первом году — 1 см ежемесячно.

В возрасте 2—3 мес. происходит выравнивание этих размеров. Увеличение объема головы можно наблюдать при гидроцефалии. Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка — как проявление рахита или врожденного порока развития.

Для детей в возрасте 1—10 лет существует ориентировочный расчет долженствующей массы тела: в 5 лет масса тела 20 кг, на каждый недостающий до 5-ти лет год отнимают по 2 кг, а на каждый последующий после 5-ти лет год — прибавлять по 3 кг.

Для ориентировочной оценки длины тела у детей 1— 10 лет долженствующие показатели расчитывают следующим образом: в 5 лет длина тела 110 см, на каждый недостающий до 5-ти лет год отнимают по 8 см, а на каждый последующий после 5-ти лет год — прибавляют по 6 см.

Оценку антропометрических показателей проводят также по центильным таблицам. Необходимо определить по таблицам, в какой интервал попадают показатели ребенка (длина, масса тела, окружность грудной клетки) (Приложение 1).

Гармоничность физического развития ребенка определяется по максимальной разности между номерами коридоров центильной шкалы после оценки показателей роста, массы тела (по возрасту) и окружности груди:

0—2 — развитие гармоническое;

3 — развитие дисгармоническое;

4—7 — развитие резко дисгармоническое.

Методика антропометрических исследований

1.Измерение длины тела у детей раннего возраста — на горизонтальном ростомере; у детей старшего возраста — на вертикальном.

2.Измерение массы тела у детей до 2 лет проводят на электронных чашечных весах; у детей старше 2 лет — на напольных электронных весах.

3.Измерение окружностей (сантиметровой лентой).

а)голова — опорные точки: затылочный бугор и надбровные дуги;

б)грудная клетка — опорные точки: нижние углы лопаток, соски (у девочек пубертатного возраста — IVребро);

в)плечо — измеряют в верхней трети плеча при свободно опущенной руке, сантиметровую ленту накладывают горизонтально в месте наибольшего развития двуглавой мышцы;

г)бедро — сантиметровую ленту накладывают горизонтально на уровне ягодичной складки, ноги на ширине плеч.

Исследование и оценка состояния нервной системы

Анатомо-физиологические особенности. К моменту рождения ребенка нервная система не достигает полного развития. Вместе с тем к ней предъявляются повышенные требования.

Головной мозг при рождении относительно велик, но мозговые извилины и борозды развиты недостаточно, практически отсутствует миелиновая оболочка. Мозговая ткань богата водой, содержит мало белковых веществ. Особенно интенсивно развитие борозд и извилин идет на первом году жизни. Дифференцировка нервных клеток происходит к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору взрослого человека.

Спинной мозг развивается раньше и функционально более зрелый; он относительно длиннее спинного мозга взрослого, что необходимо учитывать при выполнении спинномозговой пункции.

Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов (сосательным, глотательным и т. п.) и примитивных рефлексов (Моро, Бауэра, Робинсона и др.). Примитивные (физиологические) рефлексы исчезают к 3—4 месяцам жизни. Образование условных рефлексов в периоде новорожденное™ ограниченно, так как обычные внешние раздражители являются для коры головного мозга ребенка сверхсильными, поэтому развивается торможение, и ребенок погружается в сон. Выработка условных рефлексов зависит от функциональной зрелое™ коры головного мозга и развития органов чувств.

У новорожденного хорошо развиты вкус и чувство осязания, хуже — обоняние. Самым сложным является развитие слуха и зрения.

На протяжении полутора лет формируются все основные функции ЦНС, начиная от первых условных рефлексов до второй сигнальной системы (речь). В первые годы жизни ребенок не полностью понимает обращенную к нему речь. Он больше реагирует на интонацию, чем на смысл слов, поэтому с ним надо разговаривать, начиная с рождения. Речь ребенка формируется на основе подражания.

Процесс нервно-психического развития (НПР) происходит неравномерно, скачкообразно. На каждом возрастном этапе есть свои «ведущие» линии развития, воздействуя на которые, можно развить соответствующие психические процессы и качества, которые трудно сформировать в более позднем возрасте.

На первом году жизни таких ведущих линий 8 (Аз — анализатор зрительный, Ас — анализатор слуховой, Э — эмоции, Др — движения рук, До — движения общие, Рп — речь понимаемая, Ра — речь активная, Н — навыки), на втором — 6 (Рп — речь понимаемая, Ра — речь активная, С — сенсорное развитие, И — игра и действия с предметом, Д — движения, Н — навыки), на третьем — 5 (Ра — речь активная, С — сенсорное развитие, И — игра, Д — движения, Н — навыки).

Для оценки НПР у детей первых трех лет жизни используется методика в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.09.1993 № 227 «О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации»; с 4 до 7 лет — методика, утвержденная Приказом Минздрава России от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических стандартов».

Используя возрастную модель нормального развития (Приложение 2), можно определить уровень НПР ребенка. Для этого необходимо:

1) определить уровень каждого показателя;

2) найти показатель с наибольшей задержкой и определить группу НПР: I группа — дети с опережающим и нормальным развитием; II, III, IV группы — дети с задержкой соответственно на 1, на 2, на 3 эпикризных срока.

Если задержка неравномерная — НПР негармоничное, если задержка равномерная — определяют степень:

Iстепень — задержка 1—2 показателей,

IIстепень — 3—4 показателей,

IIIстепень — 5—7 показателей.

Методика исследования нервной системы

I.Жалобы (отличаются разнообразием):

♦головная боль и головокружение (выраженность, продолжительность, время и причины возникновения, связь с положением тела);

♦слабость, недомогание, расстройство сна',

♦нарушение чувствительности (болевой, тактильной, анестезия, гиперестезия);

♦изменение речи (замедление, заикание, скандированная речь), отставание развития речи;

♦расстройство сознания, судороги, спазмы, тики, парезы, параличи, рвота, тошнота',

♦нарушение координации движений (походка, письмо, прием пищи);

♦вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, плохая переносимость душных помещений, чувство жара, приливы).

II.Анамнез. При сборе анамнеза обязательно получают информацию о течении беременности и родов (патология, осложнения) у матери; наследственности ребенка; особенностях психомоторного развития в раннем возрасте; перенесенных инфекционных заболеваниях; успеваемости, поведении в школе, перегрузке занятиями.

III.Осмотр — дает возможность исследователю оценить:

♦состояние больного, самочувствие;

♦положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) или позу при стоянии;

♦сознание (ясное, затемненное, ступор, сопор, отсутствует);

♦настроение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное);

♦выражение лица;

♦размеры, состояние большого родничка;

♦симметрию лица и мимику;

♦психомоторное развитие;

♦физиологические рефлексы новорожденных (примитивные, спинальные): ладонно-ротовой (рефлекс Бабкина), хватательный (рефлекс Робинсона), охватывания (рефлекс Моро), ползания (рефлекс Бауэра) ит.д.;

♦менингеальные симптомы:

а)ригидность затылочных мышц — необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и наклонить голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции — боль в затылке;

б)симптом Кернига — попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной реакции — боль в спине и невозможность разогнуть ногу) (рис. 1);

в)симптом Брудзинского — резко нагнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляются синхронное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине (рис. 2);

Рис. 1. Симптом Кернига

Рис. 2. Симптом Брудзинского

♦устойчивость в позе Ромберга (испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, при патологии — падает в пораженную сторону);

♦симптомы повышенного внутричерепного давления (повышенная возбудимость, беспокойство или адинамия; головная боль или монотонный крик; срыгивания или рвота; выбухание большого родничка, расхождение швов черепа; изменения на глазном дне).

Исследование и оценка состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки

Анатомо-физиологические особенности. У ребенка, особенно 1-го года жизни, кожа имеет ряд морфологических и функциональных особенностей, во многом отличающих ее от кожи взрослых. Эти отличия позволяют понять и объяснить частоту заболеваний кожи и особенности их течения в раннем возрасте.

У здорового ребенка кожа гладкая, бархатистая, бледно-розового цвета. Она хорошо кровоснабжена. Роговой слой тонкий и состоит из 2—3 слоев слабо связанных между собой и постоянно отторгающихся клеток. Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что приводит при заболеваниях кожи к легкому отделению эпидермиса и обнажению дермы (легко образуются пузыри). Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой. Она способствует прохождению ребенка по родовым путям матери и предохраняет его от внешних воздействий. В состав смазки входит секрет сальных желез, которые начинают функционировать в период внутриутробного развития. Волосяной покров на голове новорожденного обычно хорошо развит, но из-за отсутствия сердцевины волосы очень мягкие. Через 6—8 недель они выкатываются и заменяются новыми.

Ввиду морфологической незрелости кожи ее защитная функция недостаточна — кожа очень ранима и склонна к мацерации, легко инфицируется, часто является входными

воротами инфекции. Также несовершенна терморегуляторная функция кожи. Дети 1-го года жизни плохо удерживают постоянную температуру тела: ребенок легко перегревается или переохлаждается. В первые дни жизни из-за незрелости центров потоотделения потовые железы не функционируют, их протоки развиты слабо, а просветы закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с 3— 4 месяцев и появляется при более высокой температуре, чем у старших детей. Выделительная функция кожи достаточно развита благодаря тонкому эпидермису, хорошему кровообращению и относительно большой поверхности кожных покровов. Дыхательная функция кожи в раннем возрасте имеет более существенное значение, чем у взрослых. Витаминообразующая функция: в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей происходит синтез витамина D, играющего важную роль в фосфорно-кальциевом обмене, особенно у детей 1-го года жизни.

Подкожно-жировая клетчатка у доношенных детей хорошо развита и интенсивно нарастает в первые 6 месяцев жизни. Нарастание массы жировой ткани на 1 -м году жизни идет за счет увеличения числа жировых клеток. Поэтому систематическое перекармливание грудных детей может привести в дальнейшем к стойкому и выраженному ожирению.

Методика исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки

I. Осмотр проводят в раздетом виде в теплом светлом помещении в такой последовательности:

♦кожные складки за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, в паховых складках, на бедрах, в межпальцевых промежутках;

♦цвет кожных покровов, наличие патологических элементов кожи (характеристика);

♦наличие или отсутствие венозной сети на животе, голове, спине;

♦равномерность распределения подкожно-жировой клетчатки.

Учебное издание

СОКОЛОВА Наталья Глебовна

ПЕДИАТРИЯ

С ДЕТСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ