0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

Купить книгу Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие. - Издание  2-е Отвагина Т.В. и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие. - Издание  2-е (автор - Отвагина Т.В. в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие. - Издание 2-е Отвагина Т.В." для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Если купить книгу (оплатить!) "Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учеб.пособие. -…" сегодня — в пятницу (29.05.2020), то она будет отправлена во вторник (02.06.2020)
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 34 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04

Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие. - Издание 2-е Отвагина Т.В.

awaiting...
Название учебного пособия Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие. - Издание 2-е
ФИО автора
Год публикации 2019
Издательство Феникс
Раздел каталог Общая патология. Общая терапия
Серия книги Сред.медиц.образование
ISBN 978-5-222-32441-7
Артикул O0111295
Количество страниц 394 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 84*108/32
Вес книги 893 г
Книг в наличии 827

Аннотация к книге "Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие. - Издание 2-е" (Авт. Отвагина Т.В.)

Учебное пособие освещает основные симптомы, синдромы и методы исследования больных при заболеваниях различных органов и систем, а также этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение заболеваний и неотложную помощь. В конце каждой темы даны задачи, вопросы для закрепления материала и алгоритм оказания первой помощи при неотложных состояниях. Учебное пособие дополнено главой «Онкология», где рассматриваются клиника, диагностика, профилактика и основные методы лечения наиболее распространенных онкологических заболеваний. В приложении представлены тесты для контроля знаний учащихся и лабораторные показатели крови, мочи и кала в норме. Учебное пособие подготовлено в соответствии с ФГОС среднего профессионального образования (третьего поколения) и предназначено для изучения предмета терапии на фельдшерских отделениях колледжей и медицинских училищ, училищ повышения квалификации средних медицинских работников, а также для фельдшеров скорой и неотложной помощи и фельдшерско-акушерски

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги автора Отвагина Т.В.


Другие книги серии "Сред.медиц.образование"


Другие книги раздела "Общая патология. Общая терапия"

Читать онлайн выдержки из книги "Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие. - Издание 2-е" (Авт. Отвагина Т.В.)

Т.В. Отвагина
ТЕРАПИЯ
(Оказание медицинских услуг в терапии)
Учебное пособие
Допущено Министерством образования
Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования
Издание второе
Ростов-на-Дону
УДК 616(075.32)
ББК 53.5я723
КТК 324
0-80
Рецензенты:
Е.Ф. Онищенко, д.м.н., профессор, зав. каф. амбулаторной медицины (СПб.), В.В. Тараканов, д.м.н., зав. каф. скорой медицинской помощи (г. Ростов н/Д),
И.И. Черниченко, к.м.н. — главный врач «Белой розы» (СПб.)
Книга печатается в авторской редакции
Отвагина Т.В.
0-80 Терапия (оказание медицинских услуг в терапии) : учебное пособие / Т.В. Отвагина. — Изд. 2-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2019. — 394 с. : ил. — (Среднее медицинское образование).
ISBN 978-5-222-32441-7
Введение
В 2006 г. Правительство Российской Федерации утвердило национальный проект «Здоровье», целью которого является:

улучшение и развитие первичной медицинской помощи населению;

внедрение высокотехнологичных процессов в медицину;

дальнейшее развитие профилактической медицины.

Организация медицинской помощи сельскому населению осуществляется в основном фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).
В обязанности фельдшера входят:

лечебная работа: выполнение рекомендаций специалистов;

профилактическая работа: проведение прививок и диспансеризация больных;

оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Фельдшер обязан оказывать первую помощь при таких неотложных состояниях, как шок, обморок, коллапс, кома, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, отек гортани, астматический статус, гипертонический криз, кровотечение и т. д.
В последние 20—30 лет количество больных онкологическими заболеваниями значительно увеличилось не только в России, но и во всем мире. Так, рак легкого за последние десятилетия вышел на первое место среди всех онкопатологий, причиной является увеличение числа курильщиков, в основном за счет курящих женщин. Рак молочной железы в настоящее время чаще других онкологических заболеваний встречается у женщин не рожавших или рожавших первого ребенка после 30—35 лет или не кормивших детей грудью. Чрезмерная инсоляция на кожу (загар) или частое посещение солярия приводит к злокачественным заболеваниям кожи, щитовидной и молочной железы. Так как наши пациенты в течение жизни чаще всего обращаются за медицинской помощью к врачу-терапевту, врачу скорой помощи или фельдшеру, то возникла необходимость расширить знания этих специалистов по онкологии. В настоящее время каждый медицинский работник при оказании помощи или обследовании больного, заподозрив онкологическое заболевание, немедленно должен дообследовать больного или направить пациента к специалисту — онкологу. Каждому медицинскому работнику нужно помнить, чем на более ранней стадии заболевания будет выявлена онкологическая патология, тем больше будет продолжительность жизни больного и лучше качество жизни.
Согласно национальному проекту в здравоохранении в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) важная роль принадлежит лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим первичную медико- санитарную помощь при амбулаторном лечении больных. Выписывать рецепты для обеспечения лекарственными средствами больных в отсутствие в лечебном учреждении врача обязан фельдшер.
Сегодня фельдшеру фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) и «Скорой помощи» (СП) приходится работать в условиях значительно ускоренного научно-технического прогресса в медицине. Появляются новые диагностические аппараты, тысячи наименований лекарственных средств, но, как и прежде, для правильной постановки диагноза и оказания медицинской помощи фельдшер должен обладать хорошими знаниями и умениями в медицине.
Фельдшер СП и ФАПа зачастую оказывается в ситуации, когда перед ним погибающий больной, а собрать консилиум или даже посоветоваться со специалистами не представляется возможным.
И, как следствие, появилась необходимость в создании нового учебного пособия по предмету «Терапия» для фельдшерских отделений медицинских колледжей и училищ.
Данное учебное пособие подготовлено с учетом специфики работы фельдшера СП и ФАП. В нем даны новые классификации в эндокринологии и ревматологии, клинические рекомендации по основным нозологиям.
Впервые рассматриваются такие вопросы терапии, как профилактика и диспансеризация наиболее часто встречающихся заболеваний. В конце каждой главы представлены ситуационные задачи по осложнениям или чрезвычайным состояниям при заболеваниях и предложены стандарты оказания неотложной помощи.
Краткий исторический очерк о развитии терапии
Главнейшие задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни, уже развившейся, и облегчение страданий больного человека.
С.П. Боткин
В древности медицина не являлась специальной отраслью знаний, она была всеобщим достоянием. Например, древние ассирийцы выводили больного человека на дорогу, где каждый мог его обследовать и дать совет.
Затем «лечить» больных стали жрецы, объясняя возникновение болезни действием сверхъестественных сил, духов.
Но постепенно, накопив определенный опыт и знания в области медицины, египтяне стали применять такие методы обследования больного, как осмотр, пальпация и выслушивание.
Один из представителей древнегреческой медицины, Гиппократ, исследовал больных путем осмотра, выслушивания и ощупывания. Он считал, что «суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рук и других способов — обонянием, осязанием, вкусом».
Гиппократ является родоначальником научной клинической медицины и основоположником диагностической медицины. Он выслушивал хрипы в легких, шум трения плевры. Гиппократ утверждал, что «в живом теле все связано со ВСем», поскольку организм - единое целое.
Герофил — представитель древней греческой школы — создал учение о пульсе.
Гален занимался вопросами лечения и прогноза заболеваний.
К X в. относится деятельность таджикского ученого Абу-Али-Ибн-Сины, известного в Европе под именем Авиценна. В «Медицинском каноне» Авиценна описал признаки таких болезней, как язва желудка, сахарный диабет. Уже тогда он установил различия между чумой и холерой, выделил такое заболевание, как оспа, описал ее заразность. Сибирскую язву Авиценна назвал «персидским огнем».
В средние века медицина
зависела от религии и ничего
нового не было открыто.
В XVII в. Бургаве применил термометр и лупу для обследования больного, ему принадлежит выражение: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит».
В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер ввел в практику обследования больного методику перкуссии, а француз Р. Лаэннек в XIX в. — методику аускультации с помощью стетоскопа.
Основателем русской клинической науки первой трети XIX в. был М.Я. Мудров (1776—1831), он утверждал, что «познание болезни есть половина лечения». М. Я. Мудров высказывался так: «Не должно лечить болезнь по одному ее признаку, а должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы». Принцип медицины — лечи больного, а не болезнь, высказанный впервые Мудровым, остается актуальным и в настоящее время.
Большое значение М. Я. Мудров придавал общему режиму в лечении больных.
На первое место М.Я. Муд- ров ставил профилактическую медицину. Он писал, что легче предупредить болезнь, чем ее лечить, это и есть первая обязанность медика.
Велика роль и русских ученых в развитии медицины. Так, профессор медицины Г. И. Сокольский в ЗО-е гг. XIX в. установил роль ревматизма в поражении сердца, указал значение шума трения плевры для постановки диагноза — пневмония.
Русский клиницист Г. А. Захарьин ввел в практику систему опроса больных, он высказался о том, что при написании диагноза необходимо сначала указать основное заболевание, а потом сопутствующие.
С. П. Боткин создал теорию диагностического мышления, описал множество заболеваний, некоторые называются его именем — инфекционный гепатит называют болезнь Боткина. Главной задачей практической медицины С. П. Боткин считал предупреждение болезней. Он впервые создал бесплатную больницу. Его также считают основоположни
ком военно-полевой терапии.
С. П. Боткин установил различия между гипертрофией и дилатацией сердца, описал роль протодиастолического шума при стенозе левого венозного отверстия, указал точку выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты.
Большой вклад в развитие терапии как науки внесли русские физиологи И. П. Павлов и И. М. Сеченов. А. А. Остроумов обозначил происхождение первого тона сердца, описал клинику раннего туберкулеза легких и считал, что наряду со специфической терапией необходимо назначать симптоматическое лечение, а также физиотерапию и санаторно-курортное лечение.
Кончаловский установил четыре стороны диагноза:

морфологическую;

функциональную;

патогенетическую;

этиологическую.

щего», имея в виду прогноз заболевания.
Г. Ф. Ланг посвятил свои труды системе кровообраще
Развивая далее это учение, он говорил о «диагнозе будуния, разработав теорию происхождения гипертонической
болезни.
Большое значение в разработке глубокой и скользящей пальпации органов брюшной полости принадлежит русскому врачу В. П. Образцову.
Работы Н. Д. Стражеско (1876—1952) посвящены изучению этиологии и патогенеза ревматизма и недостаточности кровообращения
А. Л. Мясников изучал проблемы кардиологии, гипертонической болезни и атеросклероза.
В советское время большой вклад в развитие медицины внесли такие ученые, как С. С. Зимницкий, Д. Д. Плетнев,
В.Ф. Зеленин, В. М. Черноруцкий, М. С. Вовси, М. С. Молчанов и многие другие.
В настоящее время традиции русской терапевтической школы продолжает кардиолог профессор Е. И. Чазов. Его научные работы посвящены исследованиям в области ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.
Раздел 1
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Задачи пропедевтики внутренних болезней

Терапия изучает болезни внутренних органов, но чтобы распознать заболевание, необходимо знать его проявления, а также найти изменения в организме определенными методами обследования.
Умение провести общее обследование больного, выявлять важнейшие симптомы болезни необходимо каждому медицинскому работнику. Это задачи пропедевтики внутренних болезней.

Понятие о болезни, течении болезни, ее периодах и исходах, происхождении заболевания. Понятие о диагнозе и видах диагноза

Болезнь — это патологическое состояние организма, которое возникает при воздействии на него различных внешних и внутренних факторов.
В течении острого заболевания выделяют четыре периода:

инкубационный (скрытый, латентный), период до появления первых признаков болезни, он может продолжаться от нескольких часов (например, при гриппе), до нескольких месяцев (например, при гепатите);

продромальный (промежуток от первых симптомов до выраженной клиники заболевания);

период разгара заболевания (с выраженной клинической картиной, характерной для определенного заболевания);

исход заболевания (период выздоровления, смерть или переход в хроническую форму).

В течении хронического заболевания выделяют две фазы (периода):

обострения (когда есть клинические проявления острого заболевания);

ремиссии (при которой основные симптомы болезни исчезают, а остаются единичные признаки).

Этиология (причина болезни) выясняется при каждом заболевании.
Выделяют следующие причины заболевания:

травмы;

ожоги;

воздействие низких температур;

воздействие вирусов, микробов;

укусы насекомых;

отравления.

Кроме того, на развитие болезни влияют предрасполагающие факторы:

генетическая предрасположенность (наследственность);

психосоциальные стрессы;

курение;

алкоголизм;

избыточное питание;

нарушение режима питания (сухоядение);

наличие заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) и др.

Патогенез — объяснение механизма развития, течения и исхода заболевания.
Диагноз — краткое медицинское заключение о сущности заболевания и состоянии организма.
Слово диагноз происходит от греческого diagnosis, что означает распознавание, определение.
Виды диагноза:

предварительный (предположительный);

окончательный (обоснованный), где отражается основное заболевание;

дифференциальный (устанавливается путем исключения других заболеваний);

посмертный.

При установлении диагноза на первое место ставят:

основное заболевание, по поводу которого больной обратился за медицинской помощью; при этом указывают само заболевание, стадию или степень выраженности, локализацию процесса, степень функциональных нарушений;

сопутствующие заболевания;

осложнения основного заболевания.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, необходимо знать основные симптомы и синдромы заболеваний органов и систем.
Симптом — признак (проявление) болезни. Например, повышение температуры — это симптом. Одни симптомы могут быть характерны для различных заболеваний и указывают на изменения в организме, например озноб; а другие указывают конкретно на изменения в органе, например увеличение печени.
Синдром — совокупность симптомов, определяющих данное состояние. Например, лихорадочный синдром проявляется не только повышением температуры, но и ознобом, болями в мышцах, суставах, головокружением.
Все симптомы делятся на:

субъективные — ощущения больного, которые являются отражением изменений в организме, например боль, тошнота, рвота;

объективные — симптомы, обнаруженные при исследовании больного, например пальпируемая опухоль.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, необходимо провести исследование по определенному плану.

План обследования больного

Субъективные методы исследования

Расспрос больного. Сначала выясняют общие сведения о больном:

фамилия, имя, отчество;

паспортные данные больного;

возраст;

профессия;

место жительства.

Далее выясняют жалобы больного. Например, главная жалоба — кашель, выясняют время появления кашля, изменение его в течение суток, характер кашля (приступообразный или постоянный), наличие отделяемого (мокроты или крови) при кашле (если есть мокрота, то каков характер мокроты: слизистая, гнойная, кровянистая).
Если основная жалоба, такая как кашель и выделение мокроты, указывает на заболевание легких, тогда у больного необходимо выяснить, есть ли другие жалобы, характерные для заболеваний легких (повышение температуры тела, одышка, слабость, боль в грудной клетке).
Затем проводят расспрос по органам и системам. Сначала выясняют изменения общего состояния: похудание, отсутствие аппетита, слабость; затем задают вопросы о состоянии: сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, сердцебиение, головная боль, отеки на ногах); желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота); системы мочеотделения, нервной системы.

Анамнез заболевания (история заболевания — anamnesis morbi).

При выяснении анамнеза заболевания больному задают следующие вопросы:

когда началось заболевание;

какая причина спровоцировала начало заболевания: это могут быть переохлаждения, психоэмоциональная или тяжелая физическая нагрузка, прием острой и жирной пищи и т. д.;

как протекало заболевание: снизилась ли температура тела или артериальное давление при приеме лекарственных препаратов, или появились новые симптомы;

если проводились исследования, то каковы их результаты;

если проводилось лечение, то какое и какова его эффективность.

Анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Для выяснения причин и характера заболевания необходимо собрать сведения у больного по периодам его жизни: заболевания детского, юношеского и зрелого возраста.
Спрашивая о детском и юношеском возрасте, уточняют, какими инфекционными заболеваниями болел, как рос и развивался, не было ли отставания в росте и развитии от сверстников.
Далее выясняют заболевания зрелого возраста и условия проживания (санитарные: сырое помещение и т. д.); производственные вредности (так, угольная пыль вызывает заболевание антракоз, создает предрасположенность к развитию бронхиальной астмы).

Семейный анамнез.

У больного выясняют хронические заболевания близких родственников.
По наследству передается предрасположенность к таким заболеваниям, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.

Аллергологический анамнез.

При сборе анамнеза необходимо уточнить, были ли проявления аллергических реакций, таких как ринит, отек Квинке, крапивница, в результате приема медикаментов (часто антибиотиков, сывороток, вакцин, витаминов) или пищевых продуктов, таких как клубника, раки, яйца.
//. Объективные методы исследования больного (status praesens)

Общий осмотр (оценка состояния сознания, кожных покровов, нервной системы, положения в постели).

Оценивают состояние сознания больного. В норме сознание у больного ясное. Нарушение сознания — это:

ступор — состояние оглушения, когда больной плохо ориентируется в пространстве, на вопросы отвечает медленно;

сопор — сонливое состояние, при котором больной на короткий промежуток времени выходит из него при сильном окрике;

кома — состояние без сознания, отсутствуют реакции на раздражители.

Положение в постели:

активное — больной меняет положение в зависимости от обстоятельств;

пассивное — при бессознательном положении больного;

вынужденное — больной принимает определенную позу для облегчения своего состояния, например при приступе почечной колики (больной сидит на корточках).

Также следует выделять положение ортопноэ — больной сидит, опершись руками о край стула или кровати. При приступе бронхиальной астмы это положение уменьшает одышку.
При сухом плеврите больной лежит на пораженной стороне, это уменьшает болевые ощущения.
При прободной язве желудка больной лежит в позе зародыша, на боку с притянутыми к животу руками и ногами.

Оценка (habitus).В понятие конституционального типа больного (внешний вид) входят конституция, рост, вес больного.

Различают три конституциональных типа сложения (рис. 1):

астенический — характеризуется преобладанием продольных размеров тела над поперечными;

гиперстенический — характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела по сравнению с нормостениками;

нормостенический — пропорциональный тип сложения.

Выражение лица:

страдальческое — при болях;

одутловатое лицо — при заболеваниях почек (рис. 2), микседеме;

Рис. 1. Основные конституциональные типы (по М.В. Черноруцкому):
а — астеник; б— нормостеник; в — гиперстеник

«воротник Стокса» (отечное, цианотичное лицо с выбухающими венами шеи) наблюдается при перикардите;

«лихорадочный» вид лица (гиперемия лица, особый блеск глаз) определяется при воспалительных заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой;

удивленное лицо (с широко раскрытыми глазными щелями) — при заболевании щитовидной железы, таком как тиреотоксикоз (рис. 3);

лунообразное — при заболевании надпочечников;

лицо с резко увеличенными и выступающими вперед надбровными дугами и скулами при заболевании гипофиза — акромегалии;

асимметричное лицо — у больных, перенесших инсульт;

лицо — «маска Гиппократа»,

кожа лица землистого цвета
с заострившимися чертами
лица, запавшими глазами — наблюдается при перитони
те, прободной язве желудка. Рис’ ВыРажение лица - Лпри тиреотоксикозе

Осмотр кожных покровов.

Цвет кожных покровов зависит от кровенаполнения сосудов кровью и количества пигмента.
Бледные кожные покровы могут быть при кровотечении, резком падении температуры тела, анемии.
Гиперемия (розовое окрашивание кожи) бывает при повышении температуры тела, при заболевании крови — эритремии.
Синюшный оттенок (цианоз) наблюдается при сердечной и дыхательной недостаточности.
Желтое окрашивание кожи указывает на заболевание печени и желчевыводящих путей.
Коричневый оттенок кожи характерен для больных с заболеванием надпочечников.
На кожных покровах при различных заболеваниях внутренних органов могут быть высыпания в виде:
— крапивницы — волдырей разных размеров, возвышающихся над кожей и вызывающих сильный зуд. Наблюдаются при аллергических реакциях при приеме
лекарственных препаратов или продуктов;
— герпеса — пузырьков с прозрачным содержимым,
располагающихся на коже у крыльев носа или вокруг рта на губах. Появляются при пневмонии, гриппе,
малярии;

петехий — мелкоточечных кровоизлияний, расположенных симметрично на бедрах и голенях. Встречаются при гемофилии, капилляротоксикозе;

экхимозов — крупных синяков, возникающих самопроизвольно при тромбоцитопенической пурпуре, недостатке витамина С в организме.

Определение отеков. Отеки образуются при скоплении жидкости в тканях или полостях в результате проникания жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров. Отеки могут располагаться локально: при сердечной патологии они начинаются на нижних конечностях и постепенно, поднимаясь вверх, могут распространяться по всему организму. Такое состояние называется анасаркой (рис. 4). Почечные отеки обычно располагаются на верхнем и нижнем веке и постепенно спускаются вниз.

Скопление жидкости в плевральной полости называют гидротораксом, в брюшной полости — гидроперитонеумом, в сердечной сорочке — гидроперикардом.
Кожа над отеком блестящая, лоснится. При надавливании пальцем на отечную кожу в области наружной поверхности голеней остается ямка, которая исчезает постепенно в течение нескольких минут (см. рис. 4).

Осмотр грудной клетки и области живота. При осмотре грудной клетки обращают внимание на положение грудины. Выпячивание грудины в виде сердечного горба характерно для врожденного порока сердца.

Межреберные промежутки должны быть расположены на одинаковом расстоянии друг от друга. Расширение
Глава 2
КАРДИОЛОГИЯ
Методы обследования и основные симптомы при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы у больного выделяют основные и второстепенные жалобы (те, которые могут присутствовать и при других заболеваниях).
Основные жалобы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Боль в области сердца.

Локализация болей:

за грудиной (при стенокардии, остром инфаркте миокарда);

на верхушке сердца (при кардионеврозе, миокардите).

Характер болей в сердце. Боли могут быть приступообразные; сжимающие; колющие; тупые, ноющие, постоянные.
Боли могут быть с иррадиацией и без иррадиации.
Различают иррадиацию типичную — в левую руку, левое плечо, левую половину нижней челюсти, левую половину живота и атипичную — в правую половину грудной клетки. Кроме того, выделяют отдаленную иррадиацию (боль в левом мизинце и безымянном пальце), так называемую иррадиацию по типу «длинного узкого коридора».
Продолжительность болей:

от нескольких минут (от 3 до 20) — при стенокардии до нескольких часов — при инфаркте миокарда;

тупые, постоянные боли, продолжающиеся в течение нескольких дней (при миокардите, перикардите).

Сердцебиение — ощущение больным каждого сокращения своего сердца. Сердцебиение является признаком поражения сердца.

Различают:

тахикардию (учащение числа сердечных сокращений свыше 80 ударов в минуту);

брадикардию (когда число сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту).

Кроме того, сердечные сокращения могут быть ритмичными (через равные промежутки времени) и аритмичными (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Одышка — учащение числа дыхательных движений свыше 16—20 в минуту. При сердечной недостаточности одышка может быть как при физической нагрузке, так и в покое.

Отеки у больных с заболеваниями сердца являются гидростатическими, они возникают при затруднении венозного оттока при слабости сердечной мышцы.

Возникают сердечные отеки симметрично на участках, расположенных наиболее низко. Обычно сердечные отеки начинаются на нижних конечностях, на тыльной поверхности стоп, распространяются на голеностопные суставы, затем на голени, вплоть до анасарки (общего отека).
В тяжелых случаях сердечной недостаточности жидкость задерживается в полостях (сердечной сорочке — гидроперикард, в плевральной полости — гидроторакс, в брюшной полости — асцит), увеличивается печень.

Кашель возникает при застое крови в малом круге кровообращения. Расстройство кровообращения ведет к нарушению питания в стенках бронхов, повышению чувствительности, возникновению кашлевого рефлекса. Кашель обычно сухой, приступообразный.

Кровохарканье наблюдается при застойных явлениях в малом круге кровообращения (при сердечной астме, отеке легких).

Объективный осмотр
При сердечной недостаточности из-за выраженной одышки больной иногда принимает положение ортопноэ (сидит, опершись руками о спинку стула).
Цианоз (синюха) развивается при недостаточном снабжении кислородом тканей на периферии.
Для заболеваний сердечно-сосудистой системы характерен акроцианоз — цианоз участков тела, наиболее отдаленных от сердца (кончик носа, мочки ушей, кончики пальцев рук и ног).
При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на симметричность грудной клетки: выбухание грудной клетки в области сердца называется сердечным горбом (это признак гипертрофии — увеличения размеров сердца — во время формирования скелета грудной клетки). Встречается сердечный горб при врожденных пороках сердца.
Далее осматривают и пальпируют область верхушечного толчка — выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца, возникающее синхронно с систолой сердца.
Пальпация области сердца. На область 4—7-го межре- берьев накладывают ладонь и определяют место толчка. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1—1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца проводится с целью определения границ сердечной тупости.
Нормальные границы абсолютной тупости сердца:

правая — по левому краю грудины;

верхняя — по нижнему краю IV ребра;

левая — на 2 см внутрь от среднеключичной линии.

Аускультация сердца. Выслушивание сердца нужно проводить в трех положениях: стоя, лежа и лежа на левом боку. При аускультации сердца определяют два тона сердца: один совпадает с систолическим толчком и называется первым тоном, или систолическим, второй соответствует началу диастолы и называется вторым тоном, или диастолическим.
Тон сердца — сложное звуковое образование, складывающееся из почти одновременных трех звуковых компонентов: мышечного, клапанного, сосудистого.
Места выслушивания тонов сердца. Двустворчатый клапан лучше выслушивается в области верхушечного толчка в I точке, клапаны легочной артерии во 2-м межреберье на 1—1,5 см влево от грудины во II точке, клапаны аорты во 2-м межреберье на 1—1,5 см справа от грудины в III точке и в 3-м или 4-м межреберье слева от грудины в V точке Боткина. Трехстворчатый клапан — на нижнем конце грудины у мечевидного отростка.
В норме тоны сердца ясные, ритмичные, громкие.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание мышцы сердца, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда.
Термин «ИБС» был предложен экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1962 г. для обозначения острых и хронических заболеваний сердца, вызванных недостаточностью коронарного кровотока в миокарде.
Ишемическая болезнь в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, прежде всего мужчин в возрасте 45—65 лет.
Смертность от болезней системы кровообращения составила в РФ в 2002 г. 56% от всех смертей, половина из них приходится на ИБС. Если в настоящее время наметилась тенденция к снижению смертности от ИБС в Европе, Америке, Канаде и Австралии, то в России этот показатель неуклонно растет.
В настоящее время уровень заболеваемости ИБС в России составляет 425 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание чаще встречается в городах, реже в сельской местности. В возрастной группе населения до 55 лет у мужчин встречается в 5 раз чаще, чем у женщин. В связи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе у женщин в возрасте старше 65 лет количество случаев примерно одинаковое с мужчинами.
По данным профилактической медицины, почти 10 млн трудоспособного населения РФ страдает ишемической болезнью.
Причиной развития ИБС является атеросклероз сосудов сердца, при котором происходит сужение просвета коронарных артерий. Основной причиной развития атеросклероза является гиперхолестеринемия за счет избыточного поступления холестерина с пищей и повышенного синтеза его в печени. При уровне холестерина менее 4 ммоль/л атеросклероз практически не развивается.
Идеальным (у лиц без факторов риска) считается содержание общего холестерина менее 5,2 ммоль/л, ЛПНП — менее 3,5 ммоль/л, ЛПВП — более 0,9 ммоль/л, ТГ — менее 2,3 ммоль/л.
Различают следующие степени гиперхолестеринемии:

умеренная — 5,2—6,5 ммоль/л;

среднетяжелая — 6,5—7,8 ммоль/л;

тяжелая — более 7,8 ммоль/л.

Выделяют два фактора, влияющих на развитие ИБС:

Факторы, снижающие кровоснабжение миокарда и уменьшающие поступление кислорода к тканям сердца:

атеросклероз коронарных артерий;

тромбоз коронарных артерий;

нарушение микроциркуляции;

усиление агрегации тромбоцитов;

повышение вязкости крови;

гипотония;

гиперкоагуляция;

угнетение фибринолиза.

Факторы, повышающие потребности миокарда в кислороде:

активация симпатоадреналовой системы в результате стресса;

тяжелые физические нагрузки;

артериальная гипертензия;

тахикардия;

гипертрофия миокарда;

инфекции.

Факторы риска развития ИБС:

наследственность;

мужской пол;

пожилой и средний возраст;

частые психосоциальные стрессы;

неправильное питание (больным ИБС рекомендована диета с ограничением до 300 мг холестерина и не более 5 г поваренной соли, при этом количество пищевой клетчатки должно превышать 30 г/сут.);

курение;

малоподвижный образ жизни (у людей с малоподвижным образом жизни ИБС встречается в 2,5 раза чаще, чем у активных людей);

ожирение;

заболевания щитовидной железы;

анемия;

хронические инфекции;

гиперхолестеринемия;

дефицит эстрогенов (менопауза);

применение гормональных противозачаточных средств (особенно у курящих женщин в возрасте после 35 лет);

артериальная гипертензия;

нарушение тромбообразования;

злоупотребление поваренной солью;

сахарный диабет.

Ишемическая болезнь может дебютировать остро возникновением инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью, но чаще она сразу переходит в хроническую форму, и первым симптомом ИБС становится стенокардия.
Классификация хронических форм ИБС (канадская классификация ИБС)

Стенокардия:

Стенокардия напряжения.
Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от 1-го до 4-го).
Стенокардия покоя.
Нестабильная стенокардия:

впервые возникшая;

стенокардия прогрессирующего течения с развитием очагов дистрофии;

ранняя постинфарктная стенокардия;

стенокардия Принцметала (спонтанная, вазоспастическая, вариантная);

стенокардия после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Острый инфаркт миокарда.

Глава 6
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Эндокринология — наука, изучающая заболевания органов (желез) внутренней секреции (щитовидной, поджелудочной желез, гипофиза, надпочечников).
Сахарный диабет
Сахарный диабет (СД) — группа метаболических и обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов (ВОЗ, 1999).
Около 50% от всех заболеваний эндокринной системы приходится на сахарный диабет.
В настоящее время 8% населения Европы страдает этим заболеванием. У 90—95% больных встречается 2-й тип сахарного диабета. У 85% больных СД сочетается с ожирением. 60% больных СД умирают от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В 1995 г. во всем мире зарегистрировано около 145 млн человек, страдающих сахарным диабетом, в 2000 г. — 165 млн больных. Каждые 15—20 лет идет удвоение количества больных СД.
Факторы риска:

наследственность;

ожирение (индекс массы тела 27—28 — риск заболевания СД);

частые психоэмоциональные перегрузки;

заболевания поджелудочной железы;

акушерская патология (рождение детей весом более

кг, привычные выкидыши плода в большом сроке, врожденные уродства плода, бесплодие);

— ИБС молодого возраста, особенно у женщин с гиперлипидемией, васкулитами, микседемой, ангиопатиями;

ранние гипертонии;

часто повторяющиеся гнойные поражения кожи;

облитерирующая болезнь нижних конечностей (макроангиопатии) ;

заболевания глаз (ретинопатии);

нейропатии;

пиелонефриты;

туберкулез;

поражение капиллярной сети;

связь заболевания с антигенами локусов HLA, В-8, В-15, причем В-8 ответствен за предрасположенность к другим аутоиммунным заболеваниям (диффузный токсический зоб, хроническая надпочечниковая недостаточность) .

Для диагностики заболевания сахарным диабетом достаточно двух критериев (табл. 10).
Таблица 10
Критерии постановки диагноза «сахарный диабет» (ВОЗ, 1999)
Одновременно проводим дифференциальную диагностику сахарного диабета (табл. 11).
Для уточнения диагноза «сахарный диабет» проводим тест толерантности к глюкозе.
Нагрузка. После нормальной еды в течение 3 дней и голодания в течение 8 ч.
Прием 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, пить медленно в течение 3—5 мин (детям 1,75 г/ кг веса, но не более 75 г). Определяется концентрация глюкозы сразу после приема раствора и спустя 2 ч.
Таблица 11
Дифференциальный диагноз сахарного диабета
и других гипергликемий
Стадии СД:

Предиабет — наиболее ранняя стадия заболевания, при которой уровень сахара в крови и проба на толерантность к глюкозе в норме, но присутствуют факторы риска СД.

Скрытый (латентный) СД — состояние, при котором уровень сахара в крови натощак в пределах нормы, глюкозурии нет, а есть нарушение толерантности к глюкозе.

Явный СД — заболевание, характеризующееся выраженной гипергликемией натощак и в течение дня, глюкозурией и клиникой СД.

Степени компенсации СД (табл. 12):

компенсированный;

субкомпенсированный;

декомпенсированный.

Степени тяжести СД.

Легкая степень тяжести:

нет микро- и макроангиопатий.

Средняя степень тяжести:

диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (нет катаракты);

Таблица 12
Критерии компенсации сахарного диабета

диабетическая нефропатия (проявляющаяся микроальбуминурией) ;

диабетическая полинейропатия.

Тяжелое течение:

диабетическая ретинопатия (пролиферативная стадия);

диабетическая нефропатия — стадия протеинурии (альбумины и глобулины) или стадия ХБП;

автономная полинейропатия;

макроангиопатии (постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, состояние после инсульта или после преходящего нарушения мозгового кровообращения);

окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей.

Основные клинические проявления сахарного диабета.
Жалобы больного:

полидепсия (жажда);

полиурия (обильное мочеиспускание) — повышение клубочковой фильтрации ведет к повышению количества мочи и снижению количества калия в крови, снижается объем внеклеточной жидкости, что ведет к обезвоживанию и похуданию;

булимия (повышенный аппетит);

слабость;

снижение трудоспособности;

зуд кожи и слизистых, наступает за счет накопления кетоновых тел, которые формируют ацетон;

сухость во рту.

При объективном осмотре:

нагноительные заболевания кожи (фурункулы, карбункулы), атрофия подкожно-жировой клетчатки;

гнездная аллопеция;

ксантоз (желтоватое окрашивание ладоней и подошв, связанное с нарушением перехода в печени каротина в витамин А и накопление каротина в коже);

рубеоз (покраснение кожи щек, надбровных дуг и подбородка за счет расширения сосудов);

ксантелазмы — отложение бляшек желтого цвета во внутренних уголках глаз.

При декомпенсированном сахарном диабете появляются:

мышечная слабость, иногда атрофия мышц;

остеопороз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

атеросклероз артерий с соответственными клиническими проявлениями;

поражение атеросклерозом артерий нижних конечностей с нарушением кровообращения, трофики и развитием гангрены.

Декомпенсированные формы СД нередко сочетаются с туберкулезом, который имеет склонность к быстрому прогрессированию и образованию каверн. В результате хронического течения бронхита — исход — формирование ХОБЛ.
У больных, страдающих СД и ожирением, в возрасте после 40—45 лет наблюдаются холециститы, желчнокаменная болезнь.
Со стороны мочевыделительной системы частым осложнением является пиелонефрит, основным проявлением которого бывает длительная пиурия и бактериурия, ХБП.
Со стороны органов зрения осложнением является диабетическая ретинопатия и катаракта, проявляющаяся прогрессивным снижением зрения с развитием полной слепоты.
Со стороны нервной системы наблюдаются полиневриты и периферическая нейропатия, которая проявляется нарушением чувствительности в нижних конечностях, болями в суставах.
У больных СД рано развивается остеопороз, приводящий к переломам костей даже при незначительной травме.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение3
Раздел 1. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ10

Задачи пропедевтики внутренних болезней10

Понятие о болезни, течении болезни,

ее периодах и исходах, происхождении заболевания.
Понятие о диагнозе и видах диагноза10

Субъективные методы исследования13

Объективные методы исследования

больного (status praesens)14
Раздел 2. ТЕРАПИЯ34
Глава 1. Пульмонология35
Основные симптомы при заболеваниях органов дыхания35
Методы обследования органов дыхания36
Дополнительные исследования при заболеваниях органов дыхания41
Заболевания органов дыхания43
Бронхиты43
Острый бронхит43
Хронический бронхит45
Хроническая обструктивная болезнь легких46
Бронхиальная астма49
Пневмония55
Крупозная пневмония57
Очаговая пневмония (бронхопневмония)61
Плеврит63
Нагноительные заболевания легких67
Абсцесс легких67
Бронхоэктатическая болезнь70
Эмфизема легких73
Туберкулез легких75
Вопросы для закрепления материала
по теме «Пульмонология»80
Ситуационные задачи по теме «Неотложные
состояния в пульмонологии»81
Глава 2. Кардиология85
Стенокардия91
Стабильная стенокардия напряжения93
Нестабильная стенокардия93
Безболевая (немая) ишемия миокарда97
Синдром X («болезнь малых сосудов»)98
Гибернирующий миокард98
«Оглушенный миокард»98
Ишемический «прикондишен»99
Лечение ишемической болезни сердца99
Острый коронарный синдром106
Острый инфаркт миокарда106
Атипичное течение инфаркта миокарда111
Осложнения инфаркта миокарда111
Принципы лечения острого инфаркта миокарда... 113
Артериальная гипертензия113
Гипертоническая болезнь114
Симптоматические артериальные гипертензии116
Лечение117
Гипертонические кризы121
Острая ревматическая лихорадка123
Пороки сердца127
Миокардиты130
Сердечная недостаточность134
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность.
Сердечная астма134
Альвеолярный отек легких136
Хроническая сердечная недостаточность137
Тромбоэмболия легочной артерии142
Аритмии144
Экстрасистолия145
Пароксизмальная тахикардия146
Мерцательная аритмия146
Блокада сердца147
Острая сосудистая недостаточность148
Обморок148
Коллапс150
Шок152
Неотложные состояния
Неотложная помощь при приступе стенокардии... 154
Неотложная помощь при инфаркте миокарда155
Неотложная медицинская помощь
при сердечной астме156
Неотложная медицинская помощь
при отеке легких156
Неотложная медицинская помощь
при кардиогенном шоке157
Неотложная медицинская помощь
при гипертонических кризах158
Неотложная медицинская помощь
при тромбоэмболии легочной артерии159
Вопросы для закрепления материала по теме «Кардиология»160
Ситуационные задачи по теме «Неотложная медицинская помощь в кардиологии»161
Глава 3. Заболевания желудочно-кишечного тракта165
Основные симптомы и методы обследования при заболеваниях органов пищеварения165
Основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения165
Методы обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)168
Методы обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей170
Гастриты170
Хронический гастрит170
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки176
Рекомендации по лечению язвенной болезни на III Маастрихтской конференции183
Осложнения язвенной болезни184
Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания желудочно-кишечного тракта»188
Ситуационные задачи по теме
«Заболевания желудочно-кишечного тракта»188
Глава 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей... 190
Основные симптомы и методы обследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей... 190
Заболевания печени194
Хронические гепатиты194
Клинические формы хронического гепатита195
Цирроз печени197
Заболевания желчевыводящих путей
и поджелудочной железы200
Холециститы200
Острый холецистит200
Хронический холецистит201
Калькулезный холецистит203
Приступ печеночной колики204
Панкреатит205
Острый панкреатит205
Хронический панкреатит206
Неотложная помощь при заболеваниях печени и желчевыводящих путей208
Вопросы для закрепления материала по теме «Заболевания печени и желчевыводящих путей»209
Ситуационные задачи по теме «Неотложная медицинская помощь при заболеваниях печени и желчевыводящих путей»210
Глава 5. Заболевания почек и мочевыводящих путей212
Основные симптомы и методы обследования при заболеваниях почек и мочевыводящих путей212
Методы обследования213
Дополнительные методы исследования при заболеваниях почек215
Заболевания почек216
Пиелонефрит216
Острый пиелонефрит218
Хронический пиелонефрит221
Гломерулонефрит222
Острый гломерулонефрит223
Хронический гломерулонефрит225
Мочекаменная болезнь227
Хроническая болезнь почек229
Вопросы для закрепления материала по теме «Заболевания почек и мочевыводящих путей»232
Ситуационные задачи для закрепления материала по теме «Заболевания почек и мочевыводящих путей»232
Глава 6. Эндокринология235
Метаболический синдром252
Заболевания щитовидной железы255
Тиреотоксикоз257
Гипотиреоз (микседема)262
Тиреоидит264
Заболевания гипофиза265
Акромегалия265
Вопросы для закрепления материала по теме
Ситуационные задачи для закрепления материала по теме «Эндокринология»267
Глава 7. Заболевания системы крови269
Основные показатели крови в норме269
Анемии272
Эритремия281
Геморрагические диатезы282

Тромбоцитопатии282

Коагулопатии283

Вазопатии285

Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания системы крови»286
Ситуационные задачи по теме
«Заболевания системы крови»287
Глава 8. Болезни костно-мышечной системы. Острые аллергозы289
Основные симптомы и методы обследования больных при заболеваниях костно-мышечной системы289
Ревматоидный артрит292
Остеоартроз295
Острые аллергозы297
Анафилактический шок297
Отек Квинке299
Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания костно-мышечной системы.
Острые аллергозы»299
Ситуационные задачи по теме
«Болезни костно-мышечной системы
и соединительной ткани. Острые аллергозы»300
Глава 9. Онкология302
Злокачественные опухоли кожи303
Базалиома303
Меланома304
Рак щитовидной железы306
Рак молочной железы309
Рак легких317
Рак пищевода322
Рак желудка325
Рак кишечника332
Рак толстого кишечника332
Рак прямой кишки335
Рак почки337
Рак мочевого пузыря339
Злокачественные опухоли органов кроветворения341
Гемобластозы341
Лейкозы342
Острый лейкоз343
Хронические лейкозы344
Миеломная болезнь345
Лимфогранулематоз347
Неотложные состояния и осложнения
в онкологии353
Лечение злокачественных опухолей354
Осложнения после химиотерапии354
Онкологические службы в России355
Заключение356
Опухоли, предшествующие раку (предраки)356
Новое в лечении злокачественных опухолей357
Профилактика злокачественных опухолей358
Приложения361

Тест-контроль по теме «Терапия»361

Нормальные величины основных лабораторных

показателей369
Показатели общего анализа крови369
Биохимические показатели крови373
Белки крови373
Остаточный азот374
Мочевина крови374
Креатинин374
Билирубин374
Глюкоза375
Холестерин крови375
Неорганические вещества крови376
Ферменты крови377
Анализы мочи378
Лабораторно-инструментальные нормативы380
Кровь, общий анализ380
Моча, общий анализ381
Моча, анализ по Нечипоренко383
Моча, анализ по Каковскому — Аддису383
Моча, анализ по Амбюрже383
Моча, анализ по Зимницкому383
Кал, общий анализ383
Кал, нормальная микрофлора толстой кишки384
Литература385
Учебное издание
Татьяна Владимировна Отвагина
ТЕРАПИЯ
(Оказание медицинских услуг в терапии)
Учебное пособие