0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

Купить книгу Лечение пациентов психиатрического профиля: учебное  пособие Менделевич В.Д. и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Лечение пациентов психиатрического профиля: учебное  пособие (автор - Менделевич В.Д. в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Лечение пациентов психиатрического профиля: учебное пособие Менделевич В.Д." для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Ближайшая дата отправки заказов - 13 июля 2020.
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 31 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04
Внимание! Ближайшая дата отправки заказов - 13 июля 2020.

Лечение пациентов психиатрического профиля: учебное пособие Менделевич В.Д.

awaiting...
Название учебного пособия Лечение пациентов психиатрического профиля: учебное пособие
ФИО автора
Год публикации 2020
Издательство Феникс
Раздел каталог Клиническая медицина. Внутренние болезни
Серия книги Сред.медиц.образование
ISBN 978-5-222-32927-6
Артикул O0114087
Количество страниц 333 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 84*108/32
Вес книги 360 г
Книг в наличии 676

Аннотация к книге "Лечение пациентов психиатрического профиля: учебное пособие" (Авт. Менделевич В.Д.)

В учебном пособии отражены основные разделы психиатрии и наркологии. Подробно описана психиатрическая пропедевтика, позволяющая медицинской сестре распознавать психическое состояние у пациента и точно его диагностировать в соответствии с Международной классификацией психических и поведенческих расстройств по МКБ-10. Пособие содержит главы, посвященные частным вопросам психиатрии и наркологии, отдельным заболеваниям (шизофрении, биполярному аффективному расстройству; органическим, невротическим, соматоформным и личностным расстройствам; деменции при органических поражениях головного мозга; алкоголизму, наркомании и токсикоманиям), основным принципам терапии, профилактики психических и наркологических заболеваний. Приводятся данные о сестринском диагнозе и сестринском процессе в психиатрии и наркологии. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских училищ и колледжей, а также факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов.

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги автора Менделевич В.Д.


Другие книги серии "Сред.медиц.образование"


Другие книги раздела "Клиническая медицина. Внутренние болезни"

Читать онлайн выдержки из книги "Лечение пациентов психиатрического профиля: учебное пособие" (Авт. Менделевич В.Д.)

В. Д. Менделевия Е. Г. Менделевия
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Рекомендовано Научно-методическим советом Международного научного общественного объединения «МАИТ» для использования в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего медицинского образования, обучающихся по специальности 31.02.01 Лечебное дело (рецензия Ns РЭЗ19-16 от 13.06.2019 г.)
Ростов-на-Дону «Феникс» 2020
УДК 616.89(075.32)
ББК 56.1я723
КТК 354
М50
Рецензент:
Т. В. Матвейчик—доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГУО «БелМАПО», к. м. н.
ВВЕДЕНИЕ
В современной медицине наметился глобальный переход от нозоцентрического к личностно-центрическому взгляду на этиопатогенез заболеваний, их профилактику, терапию и реабилитацию. Вследствие этого знания в области психических и поведенческих расстройств и заболеваний становятся крайне важными для медика, так как многие соматические заболевания сопровождаются психопатологическими и поведенческими отклонениями.
Роль медицинской сестры в сфере оказания психиатрической помощи трудно переоценить. Это связано с тем, что в условиях психиатрического стационара пациент большую часть времени проводит не с врачом, а с медицинской сестрой. Именно средний медицинский персонал становится для психически больного тем окружением, которое долгие месяцы помимо лечебного процесса выполняет функции семьи и в первую очередь — эмоциональной поддержки.
Изучение дисциплины «Сестринское дело в психиатрии и наркологии» подразумевает знание студентом основ законодательства РФ в области психиатрии, методических и этико-деонтологических особенностей при организации психиатрической и наркологической помощи, основных психопатологических синдромов и принципов классификации психических и поведенческих расстройств, а также общих принципов ухода и лечения в психиатрической практике. Студент должен обладать навыками диагностики и дифференциальной диагностики психических и поведенческих расстройств, определения основных психопатологических синдромов, проведения сестринской диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных с психическими заболеваниями, а также знанием правовых и этических основ взаимодействия медицинской сестры и психически больного. Особое место занимает получение навыков работы с пациентами при неотложных состояниях. Студент обязан научиться проводить следующие исследования: выявление уровня стресса, стрессоустойчивости, эмоционального напряжения у медперсонала и совершенствование организации сестринской помощи при психических заболеваниях, а также формировать здоровый образ жизни у медицинского персонала.
ЧАСТЬ 1. ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПРОПЕДЕВТИКА
Глава 1. Организация психиатрической и наркологической помощи
Организация психиатрической и наркологической помощи населению исходит из специфики данных научных дисциплин и особенностей протекания основных заболеваний. К ним относятся, во-первых, параметр хроничности и длительности протекания болезней, высокий уровень инвалидизации и, во-вторых, потенциальная или реальная опасность пациентов для себя или окружающих.
В связи с перечисленными особенностями организация психиатрической и наркологической помощи населению строится на принципах динамического наблюдения за больными и подразумевает наличие закрытых лечебных учреждений, в которых терапия сочетается с временной и вынужденной изоляцией больного.
На психиатрическую и наркологическую службы возлагаются следующие функции:

оказание неотложной психиатрической и наркологической помощи;

осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях;

проведение всех видов психиатрической и наркологической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности;

оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

участие в решении вопросов опеки указанных лиц;

проведение консультаций по правовым вопросам;

осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами;

оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах.

Реализация перечисленных функций подразумевает несколько основных принципов:

принцип соответствия (адекватности);

принцип целесообразности;

принцип допустимости;

принцип гуманности;

принцип независимости;

принцип преемственности;

принцип научной обоснованности.

Под принципом соответствия (адекватности) понимается выбор специалистом методов оказания психиатрической или наркологической помощи в соответствии с механизмами возникновения патологии и диагнозом основного заболевания. Оказание помощи должно основываться на факте соответствия, что подразумевает учет иной патологии (заболеваний) у пациента. К примеру, поведенческие расстройства не всегда должны становиться предметом деятельности психиатрической и наркологической служб. Нередко адекватной и обоснованной может являться помощь правоохранительных органов. То же касается и состояний опьянения, во время которых возможны как проявление психической патологии, так и банальные хулиганские действия. Вследствие этого специалист при оценке необходимости применения мер медицинского характера должен ориентироваться на принцип соответствия (адекватности).
Принцип целесообразности рассматривает необходимость и обоснованность исправления поведенческих девиаций (расстройств) в условиях психиатрических учреждений. Считается, что психиатрическая помощь в исправлении, к примеру, расстройств привычек и влечений может и не быть необходимой. Так же как и терапия алкоголизма в случае до- нозологических признаков.
Принципы допустимости базируются на представлении о необходимости применения в процессе оказания психиатрической и наркологической помощи лишь тех методик, которые способствуют личностному росту человека, этически и эстетически обоснованны и не могут вызвать психических расстройств. Недопустимым следует признать применение манипулятивных методик, которые используются без ведома больного или без осознания им сути терапевтического процесса. Кроме того, недопустимым можно назвать формирование в процессе терапии нового мифологического, т. е. ненаучного, иррационального и искажающего действительность, мышления индивида (к таким методикам можно, к примеру, отнести различные виды «кодирования», базирующиеся на прямом или косвенном внушении клиенту-пациенту ложных умозаключений и убеждений).
Принцип гуманности базируется на признании за больным человеком права на свободу выбора, права на уважение. Этот принцип (в соответствии с роджеровским подходом) проявляется в принятии медицинским работником пациента как ценной и уникальной личности, принятии его проблем, сопереживании, эмпатии, искренности и позитивном непредвзятом взгляде на пациента во время взаимодействия с ним.
Принцип независимости указывает на важную сторону психиатрической и наркологической деятельности, отражающую возможность давления на медиков со стороны общества, государства, близкого окружения больного. Особенно важной является независимость при проведении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. Однако не менее важной является также независимость от давления родственников больного (в особенности в детской и геронтологической клиниках), которое может осуществляться с целью безосновательной изоляции пациента.
Соблюдение принципа научной обоснованности диктуется необходимостью широкой распространенности мистического и мифологического мировоззрения. Медицинский работник как в процессе диагностики, так и в процессе терапии обязан избегать применения научно необоснованных методик.
Принцип преемственности является основополагающим принципом построения всей системы организации психиатрической и наркологической помощи. Он исходит из положения о том, что, как правило, психические и наркологические заболевания протекают хронически и требуют динамического диспансерного наблюдения. Суть его заключается в обеспечении пациента медицинским сопровождением в течение всего срока его болезни. Преемственность заключается в осуществлении связи между стационарным и амбулаторным этапами оказания помощи больному.
Основной структурной единицей организации психиатрической и наркологической помощи является психоневрологический или наркологический диспансер. Они строятся по территориальному принципу и обеспечивают доступную и квалифицированную помощь. В диспансерах ведутся учет всех обратившихся больных обслуживаемой территории, динамическое наблюдение и амбулаторное лечение. Находящиеся на учете психоневрологического диспансера больные распределяются на группы в зависимости от степени их нуждаемости в активном наблюдении, лечебной и социальной помощи. В штате психоневрологических диспансеров помимо психиатров, психотерапевтов, наркологов работают также юристы, оказывающие больным социально-правовую помощь. При ряде диспансеров имеются специальные лечебно-трудовые мастерские, где работают инвалидизированные психически больные, получая одновременно необходимое наблюдение, лечение и помощь.
В структуре психоневрологических диспансеров предусмотрены подразделения, которые называются полустацио- нарными (дневной стационар), где больные находятся лишь днем, а также ночные санатории, куда помещаются больные, способные днем осуществлять свои профессиональные обязанности. Преимуществом дневных стационаров является факт отсутствия изоляции больных.
В случаях, когда больные в силу выраженности и особенностей течения психического или наркологического заболевания не способны получать эффективную амбулаторную или полустационарную помощь, они помещаются в психиатрический или наркологический стационар. В системе оказания психиатрической помощи стационары существуют как в психиатрических больницах, так и в структуре психоневрологических больниц и диспансеров. Как правило, в стационарные отделения направляются больные с психотическим уровнем психических расстройств.
Структура психиатрических больниц подразумевает наличие приемного покоя; специальных отделений для больных с непсихотическими психическими расстройствами (отделения неврозов); для больных, находящихся в остром состоянии; для больных с затяжным течением психозов; для больных с выраженными соматическими заболеваниями; детских отделений; геронтологического отделения; отделения для выздоравливающих (санаторные); судебно-психиатрического отделения. Традиционно отделения делятся по гендерному (половому) принципу. Помимо отделений для больных в современных психиатрических больницах имеются такие подразделения, как лабораторное, физиотерапевтическое, рентгеновское, трудотерапевтическое.
Для оказания оперативной психиатрической помощи в крупных городах в системе «скорой помощи» имеются специализированные бригады. В их обязанности входят диагностика психического состояния пациента, оказание экстренной помощи и госпитализация в психиатрические больницы по показаниям.
Помимо оказания психиатрической помощи в психиатрических больницах общего типа предусмотрено оказание специализированной принудительной помощи психически больным, совершившим правонарушения (преступления) и признанным судом невменяемыми. В условиях психиатрических больниц с интенсивным наблюдением оказываются все современные виды помощи.
Особенно активно в последние годы развивается организация психотерапевтической помощи населению. В структуре психоневрологических диспансеров и больниц имеются психотерапевтические отделения, оказывающие амбулаторную или полустационарную помощь больным. Основной упор при этом делается на использование методов психологического воздействия (психотерапия, психологическое консультирование, психокоррекция), а не на психофармакотерапию.
Новым и активно развивающимся видом организации наркологической помощи считается создание в структуре наркологических диспансеров или вне их реабилитационных отделений и центров. Это связано как с широкой распространенностью наркомании, так и со спецификой лечения пациентов. Их особенностями являются, во-первых, упор на медико-психосоциальную реабилитацию больных, во-вторых, сочетание медицинской (наркологической, психиатрической) помощи с психологической.
Контрольные вопросы

Какие функции возлагаются на психиатрическую и наркологическую службы?

Назовите основные принципы оказания психиатрической помощи.

Что является основной структурной единицей организации психиатрической и наркологической помощи?

В чем специфика оказания психиатрической помощи в условиях дневного стационара?

Какие отделения входят в структуру психиатрической больницы?

По отношению к кому применяется принудительное психиатрическое лечение?

Что включает в себя реализация принципа допустимости в психиатрии?

Глава 2. Этико-деонтологические и юридические аспекты психиатрии и наркологии
Этико-деонтологические аспекты психиатрии и наркологии
Квалификация медицинского работника, и особенно оказывающего психиатрическую и наркологическую помощь, включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми он обладает; во-вторых, соблюдение в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства медик дает клятву, принимая на себя обязанность следовать определенным моральным канонам.
Согласно определению медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду, «суду чести». Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. Учитывая тот факт, что психическая болезнь имеет непосредственное отношение к нарушению общественных норм, а действия медицинских работников в области психиатрии и наркологии носят характер социально значимых, этические аспекты психиатрической науки и практики можно назвать одними из наиболее актуальных в медицине.
Этические нормы поведения врача, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу. Социальные изменения способствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с сегодняшними понятиями о добре и зле, благе и вреде и т. д.
В целом можно говорить, что в связи с психиатрией и наркологией этическая проблема звучит так: «Что из врачебных воздействий на пациента следует считать добром для него, а что — злом?» Ответ на этот вопрос будет зависеть от того, в какой системе координат находятся психиатрия и наркология. В рамках ортодоксальной парадигмы этические приоритеты расставлены с одной направленностью, при антипсихиатри- ческой позиции отмечается другая, для феноменологической психиатрии приоритеты расставляются отлично от тех и других.
Ортодоксальная психиатрия и наркология в формировании этических требований исходят из представления о приоритете государства над личностью, феноменологическая психиатрия придерживается прямо противоположной точки зрения. Вследствие этого один и тот же поступок может оцениваться и как безнравственный, и как высоконравственный. Например, долгие годы доминирования в нашей медицине ортодоксальной психиатрии обусловливали приписывание морально высоких категорий поведению врача при изоляции пациентов-диссидентов от общества за «антиобщественную деятельность». Этическое обоснование строилось на выборе «добродетели» для него (и за него). Психиатр был убежден, что морально оправданно помещение такого пациента в психиатрическую больницу, а не за решетку тюрьмы. Ведь по логике врача больница лучше тюрьмы. Но, заметим, пациента о добродетельной стороне того или иного действия врача никто не спрашивал. Подразумевалось, что это очевидно и что пациент должен быть благодарен врачу за подобные действия, когда тот «рискует ради справедливости». В других случаях при доминировании ортодоксальной психиатрии врач считает нравственным поступком гипердиагностику (в качестве перестраховки) — к примеру, если человек высказывает суицидальные мысли, то добром для него же самого будет нахождение (пусть временное) в стенах психиатрической лечебницы, а злом — оставление наедине с собственными мыслями и риск суицидального поведения.
В современной отечественной наркологии обсуждается вопрос о необходимости и целесообразности принудительной терапии больных наркоманией и алкоголизмом в стенах лечебно-профилактических учреждений—так называемых профилакториев (ЛТП). Обоснование необходимости внедрения ЛТП, предлагаемое сторонниками, базируется на представлении о том, что врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого. Считается, что лечебно-трудовые профилактории способны обеспечивать пациента необходимым лечением и полноценным питанием, а также позволяют на несколько лет физически изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от возможности потребления наркотиков и алкоголя. А семью и общество — от наркомана. Как видно из приведенной точки зрения, упор в обосновании необходимости ЛТП делается на том бесспорном факте, что больной наркоманией своим поведением оказывает разрушающее действие на членов собственной семьи, проживающих с ним рядом. Контраргументом приведенной точки зрения должна служить позиция, что медицинский работник в своей профессиональной деятельности в первую очередь должен руководствоваться тем, что своей профессией призван оказывать помощь не государству, не обществу, а пациенту. Несомненно, его гражданская позиция важна. Но она не может быть инверсной, когда права и здоровье окружающих здоровых перекрывают нацеленность на охрану здоровья и благополучия больного. Следовательно, признать подобную практику этически обоснованной нельзя.
Феноменологическая психиатрия расставляет собственные этические приоритеты, исходя из представления о доминировании прав личности над правами государства, общества.
В области психиатрии и наркологии наиболее спорными в отношении нравственной оценки и потому актуальными остаются такие процессы и процедуры, как конфиденциальность, эвтаназия, компетентность, патернализм, оказание помощи шоковыми методами терапии и некоторые другие.
Конфиденциальность
Вопрос о нравственной оценке конфиденциальности (разглашения врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области психиатрической этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практически во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, т. е. будут нарушены основополагающие этические принципы, к психиатрам и наркологам не станут добровольно обращаться или — при вынужденном обращении — будут скрывать от них важные для диагностики и лечения сведения.
Проблема заключается в том, что психически больной в связи со своим заболеванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач-психиатр, имея возможность предотвратить преступление, может быть ограничен рамками врачебной тайны. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества и душевно здорового большинства. То есть добродетелью считалась однозначная помощь обществу в ущерб личности. В учебниках, по которым продолжают учиться будущие врачи, написано: «В условиях советского государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать секреты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред общему делу». При этом общественные интересы незаслуженно расширялись.
Сегодня законодательно ограничены ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи непосредственной опасности, связанной с психопатологическими расстройствами больного, для окружающих. Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправданным, «добродетельным» — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа, или укрытие этого факта? Добродетель в отношении кого более справедлива — в отношении больного мужа, который не хотел бы потерять семью вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь? Врач решает эту задачу в настоящее время индивидуально, часто на основании собственных представлений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.
В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком — сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позиции защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания?
Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду.
Одними из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и, видимо, будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сложившуюся ситуацию.
В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. «Допустим, депутат или некто, претендующий на пост президента страны, болен шизофренией или психопатией: разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?» — вопрошают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности для политических деятелей в виде исключения. В связи с этим возникает масса вопросов. Во-первых, допустим, что принцип «исключение из правил» будет принят: кого следует включать в список лиц, диагноз которых врач обязан сообщать? Только президента или еще вице-президента, председателя палаты федерального собрания, а может быть, и депутатов Государственной думы или глав администрации района? Во-вторых, что будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах— только диагноз или еще аргументы для его доказательства? В-третьих, что следует из того заключения, что важная государственная персона страдает «психоорганическим синдромом травматического генеза»? Дает ли это основание какому-либо государственному органу лишить его своего поста? Или следует провести на основании врачебного заключения слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией (личностным расстройством) имярек занимать свой высокий пост? Но ведь диагноз, к примеру, психопатии (личностного расстройства) не позволяет сам по себе поражать человека в гражданских правах.
Приведенные размышления о возможности разглашения врачебной тайны «в виде исключения» для политических деятелей убеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспективен и нецелесообразен.
Эвтаназия и принудительная стерилизация
Проблема эвтаназии, или добровольного безболезненного лишения жизни, стоит достаточно остро в общей медицине. По отношению к психиатрии и наркологии, особенно на обывательском уровне, более остро стоит проблема «добродетели при сохранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталых или лиц с врожденными психическими отклонениями». Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные должны быть принудительно стерилизованы.
Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена Третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию «Т4» — полное постепенное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году (И. Е. Мейер).
Подобное напоминание, естественно, не может служить обоснованием точки зрения, что принудительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (любой—здоровой или больной) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.
Более сложна проблема суицидального поведения. И, в частности, определение допустимой меры вторжения в жизнь психически больного человека. Взаимоотношения с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить с собой, справедливо строятся на законодательной основе — если наблюдается сочетание признаков психического заболевания (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент находится, к примеру, в состоянии невротической депрессии и высказывает суицидальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии с этическими принципами, т. е. врач должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом врачу следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров). И этически оправданным был бы именно такой подход.
Патернализм
Патернализм, так же как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам психиатрии и наркологии. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия психиатром на себя роли человека, диктующего душевнобольному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую медицинский работник распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют
Глава 3. Методы исследования в психиатрии и наркологии
Выбор методов исследования, используемых в психиатрии и наркологии, обусловлен теми задачами, которые возникают при выполнении профессиональных обязанностей врача или медицинской сестры. Их позволительно разделить на три группы: 1) клиническое интервьюирование; 2) экспериментально-психологические методы исследования; 3) оценка эффективности терапии.
В психиатрии и наркологии диагностикой расстройств и заболеваний занимается врач. Традиционно в этом процессе роль медицинской сестры минимизируется. И основной задачей становится оказание непосредственной помощи пациенту. Однако медицинская сестра не должна являться случайным статистом в процессе диагностики. Больной проводит в общении с медицинской сестрой больше времени, чем с врачом. Вследствие этого у среднего медицинского персонала имеется возможность наблюдать за пациентом в различных ситуациях (а не только в ситуации диагностических процедур во врачебном кабинете). Следовательно, сестринский диагноз может явиться существенным вкладом в процесс адекватной и эффективной диагностики психического состояния пациента. В отличие от врачебного диагноза, сестринский является в большей степени феноменологическим, чем нозологическим.
Клиническое интервьюирование
Каждый специалист вправе выбрать из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т. д.) способ интервьюирования пациента.
Одними из основных целей клинического интервьюирования являются оценка психического состояния пациента, диагностика и дифференциальная диагностика симптомов и синдромов, анализ и оценка индивидуально-психологических особенностей пациента, прогнозирование его поведения с целью избегания суицидального или агрессивного поведения, выявление его реабилитационного потенциала.
Термин «интервью» вошел в лексикон психиатров недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться клиническому обследованию и диагностике можно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в беседах с пациентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.
Отвлекаясь от основной темы, хочется отметить, что, к сожалению, в области диагностики существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностика психических отклонений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом. Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.
Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование пациента, т. е. интервьюирование.
Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта диагноста и пациента.
Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенной для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).
Функциями интервью являются диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться совместно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.
Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека — это лишь одна часть интервью, а вторая — способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта, т. е. кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», — писал Л. Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интервью может считаться существенным и принципиальным.
Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.
Под принципами однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т. д. Вопрос этот неточен и неоднозначен — следовательно, малоинформативен и является лишним.
Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культуральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Вопрос диагноста: «Не бывает ли у вас галлюцинаций?» — может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний, словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.
Одним из важным параметров интервью считается ал- горитмизированностъ (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Диагност обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличии каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой — отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления больным первых жалоб, рассказа его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными. Затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. К примеру, если первым удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осозна- ваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука, по мнению пациента, время появления и т. д.) — степень эмоциональной вовлеченности — степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям — наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») — и далее, в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.
Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что вы понимаете под словом "голоса", которые вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых "голосов"». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.
Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличии у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.
Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования.

Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала, искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму — осознание своих пределов.

Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для помощи клиенту, а не для увеличения вашего объема информации.

Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинаются после того, как клиент понял, что его мысли и переживания вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Практику терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях: вчера они захватывали одну область, сегодня — вторую; завтра могут распространиться на третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между диагностом и пациентом невозможны квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.
В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью — это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношения культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и пациента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Рисунок 1 иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:
Отметим, что консультирование — предмет более сложный, чем просто выдача пациенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и пациент—это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некоторые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях «клиент — психолог», опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).
Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего пациента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым. Например, для психологов и психиатров США и Канады характерно ожидание, что все пациенты независимо от их культурной принадлежности будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Если исходить из концепции Ж. Лакана, то подобная терапия выглядит так:
Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но пациент и диагност не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Диагност же исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии, и не обращает внимания на это важное обстоятельство. Кроме того, пациент видит в диагносте только культурный стереотип. В идеальном варианте оба осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.
Оглавление
Часть 1. Психиатрическая пропедевтика5
Глава 1. Организация психиатрической и наркологической помощи5
Контрольные вопросы11
Глава 2. Этико-деонтологические и юридические аспекты психиатрии и наркологии12
Этико-деонтологические аспекты психиатрии и наркологии12
Конфиденциальность15
Эвтаназия и принудительная стерилизация18
Патернализм19
«Реконструкция личности» при психотерапии20
Лечение без согласия21
Компетентность21
Экстрасенсорика и парапсихология22
Правовые аспекты психиатрии и наркологии22
Права лиц, страдающих психическими расстройствами27
Принципы и процедуры при оказании психиатрической помощи37
Контрольные вопросы51
Глава 3. Методы исследования в психиатрии и наркологии52
Клиническое интервьюирование52
Контрольные вопросы73
Глава 4. Клиническая характеристика основных психопатологических симптомов и синдромов74
Ощущения и расстройства ощущений74
Восприятие и расстройства восприятия79
Внимание и расстройства внимания89
Память и мнестические расстройства92
Мышление и ассоциативные (мыслительные) расстройства97
Интеллект и нарушения интеллекта103
Эмоции и аффективные расстройства106
Воля и двигательно-волевые расстройства112
Сознание и расстройства сознания115
Контрольные вопросы118
Глава 5. Классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10)119
Контрольные вопросы137
Глава 6. Общая характеристика современных принципов
и методов лечения психических и наркологических заболеваний138
Психофармакотерапия138
Способы и методы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии147
Психологическое консультирование152
Психологическая коррекция164
Психотерапия170
Специальные методы лечения психических
и наркологических заболеваний173
Контрольные вопросы174
Глава 7. Сестринский диагноз и сестринский процесс
в психиатрии и наркологии175
Контрольные вопросы201
Часть 2. Частная психиатрия202
Глава 8. Пограничные психические расстройства: невротические, соматоформные, личностные202
Невротические расстройства202
Психосоматические и соматоформные расстройства220
Личностные расстройства (психопатии)232
Терапия пограничных психических расстройств237
Контрольные вопросы238
Глава 9. Шизофрения и биполярное аффективное расстройство240
Контрольные вопросы255
Глава 10. Эпилепсия256
Контрольные вопросы273
Глава И. Органические психические расстройства275
Контрольные вопросы292
Часть 3. Частная наркология294
Глава 12. Наркомания (наркозависимость)294
Контрольные вопросы314
Глава 13. Алкоголизм (алкогольная зависимость)315
Контрольные вопросы329
Рекомендуемая литература331
МЕНДЕЛЕВИЧ Владимир Давыдович
МЕНДЕЛЕВИЧ Елена Геннадьевна
Лечение пациентов психиатрического профиля