0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

Купить книгу Основы сестринского дела: учебное  пособие. - Издание  2-е Обуховец Т.П. и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Основы сестринского дела: учебное  пособие. - Издание  2-е (автор - Обуховец Т.П. в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Основы сестринского дела: учебное пособие. - Издание 2-е Обуховец Т.П." для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Если купить книгу (оплатить!) "Основы сестринского дела: учеб. пособие. -…" сегодня — в четверг (04.06.2020), то она будет отправлена в субботу (06.06.2020)
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 38 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04

Основы сестринского дела: учебное пособие. - Издание 2-е Обуховец Т.П.

awaiting...
Название учебного пособия Основы сестринского дела: учебное пособие. - Издание 2-е
ФИО автора
Год публикации 2020
Издательство Феникс
Раздел каталог Общая патология. Общая терапия
Серия книги Сред.медиц.образование
ISBN 978-5-222-33122-4
Артикул O0114438
Количество страниц 938 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 84*108/32
Вес книги 869 г
Книг в наличии 2496

Аннотация к книге "Основы сестринского дела: учебное пособие. - Издание 2-е" (Авт. Обуховец Т.П.)

Учебное пособие «Основы сестринского дела» составлено в соответствии с ФГОС по специальности СПО 34.02.01 «Сестринское дело» в части освоения основного вида профессиональной деятельности: «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными», в составе профессионального модуля (ПМ 04) и состоит из трех частей: МДК 01 «Теория и практика сестринского дела»; МДК 02 «Безопасная среда для пациента и персонала»; МДК 03 «Технология ока- зания медицинских услуг». Учебное пособие поможет освоить следующие вопросы медицинского ухода: общение с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности; соблюдение принципов профессиональной этики и морали; обеспечение безопасной больничной среды; оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий; реализации сестринских вмешательств в критической ситуации; осуществление ухода за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждений здравоохранения и на дому. Пособие состоит из 22 разделов, 7 приложе

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги автора Обуховец Т.П.


Другие книги серии "Сред.медиц.образование"


Другие книги раздела "Общая патология. Общая терапия"

Читать онлайн выдержки из книги "Основы сестринского дела: учебное пособие. - Издание 2-е" (Авт. Обуховец Т.П.)

Т. П. Обуховец, 0. В. Чернова
ОСНОВЫ
СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
Часть I. Теория и практика сестринского дела Часть II. Безопасная среда для пациента и персонала Часть III. Технология оказания медицинских услуг
Под общей редакцией заслуженного врача РФ, кандидата медицинских наук Б. В. Кабарухина
Рекомендовано
Научно-методическим советом МНОО «МАИТ» для использования в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего медицинского образования, обучающихся по специальности 34.02.01 Сестринское дело (рецензия № РЭЗ 18-09 от 16 июля 2018 г.)
Издание 2-е
Ростов-на-Дону «Феникс» 2020
УДК 614(075.32) ББК51.1(2)я723 КТК3240
0-26
Рецензент
доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГУО «БелМАПО», кандидат медицинских наук Т.В. Матвейчик
ВВЕДЕНИЕ
Современный этап реформирования сестринского дела предусматривает осуществление новой роли сестринского персонала в лечебном процессе. Современная профессиональная и социальная роль сестринского персонала предполагает его гармоничное развитие, приобретение новых профессиональных знаний в области медицинского ухода, участия в лечении пациентов, реабилитации и профилактике заболеваний. Для реализации своей роли в области здравоохранения также потребуются и конкретные изменения не только профессионального, но и организационного характера.
Чтобы такие перемены произошли, очень важно признание необходимости этих изменений в законодательном порядке.
Сестринскому персоналу новой формации важно выработать новый стиль профессионального мышления и эффективно использовать сестринский потенциал, а также ресурсы для выполнения важнейших задач своей деятельности: осуществления комплексного всестороннего ухода за пациентами и облегчения их страданий; восстановления здоровья и реабилитации; содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний. Чтобы учитывать потребности пациента и его семьи при оказании помощи, медицинской сестре как специалисту необходимы не интуитивные, а дополнительные фундаментальные знания в области теории сестринского дела и методологии сестринской практики для выполнения новой роли медицинской сестры. Эти знания будут способствовать профессиональному росту сестринского персонала, проявлению высоких моральных качеств, самопожертвования, если это необходимо, повышению качества оказываемой помощи, обеспечивают систематический подход к сестринскому всестороннему уходу, а также способствуют восстановлению утраченных профессиональных ценностей. К ним относятся знания в области истории медицины и сестринского дела, философии, психологии, социологии, педагогики, коммуникации, общей медицины и других наук.
Сестринский персонал новой формации способен решить поставленные задачи при условии создания современной модели оказания высококачественной помощи населению. Для этого ему потребуется осваивать новые профессиональные полномочия не только по внедрению имеющихся стандартов сестринской практики, но и разрабатывать современные стандарты ухода и технологии простых и сложных манипуляций (медицинских услуг) для оказания высокотехнологичной помощи и ухода. Специалисты сестринского персонала всех уровней, имеющие необходимые знания, профессионально компетентные, обязаны совершенствовать свои знания и участвовать в научной деятельности, используя теоретические и клинические знания. Их стремление и готовность применять знания, умения и личностные качества для успешной деятельности в определенной области медицины обеспечат сохранение и укрепление здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи населению.
Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова считает, что в современных условиях: «Приоритет государственной политики — сохранение и укрепление здоровья населения на основе повышения доступности и качества медицинской помощи». А чтобы это произошло, важно видеть дальнейшие перспективы развития сестринского дела в России, поднять роль и значение среднего медицинского персонала (СМП), которое возрастает вместе с развитием медицины как в нашей стране, так и за рубежом.
Раздел I.
ВВЕДЕНИЕ В СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
Основные термины и понятия

Современное понятие «сестринское дело»

Теория и практика сестринского дела — комплексная дисциплина, призванная ответить на наиболее общие вопросы сестринской науки и практики. В настоящее время она изучает историю и философию сестринского дела, его роль и место в медицине и жизни общества, исследует закономерности организации сестринской помощи и научных исследований, формулирует модели сестринского дела, права и обязанности специалистов сестринского персонала всех уровней образования.
Понятие сестринское дело вошло в профессиональную терминологию с давних времен и предполагает его точное определение. Особое влияние на определение понятия «сестринское дело» оказывают философия медицинских работников, их мировоззрение в каждой из стран мира, а также другие факторы.
Факторы, влияющие на развитие сестринского дела. Существует много определений сестринского дела, которые отражают степень его развития в мире. Фактор как причина, движущая сила развития определяет характерные черты становления сестринского дела в различных странах. К ним относятся:

исторические, национальные, демографические, географические;

системные, которые отражают уровень развития сестринского дела в системе здравоохранения в различных странах;

структурные, влияющие на удовлетворенность населения в оказании помощи и ухода, с учетом особенностей выполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками;

♦ уровень социально-экономического развития страны и др.
Первое определение понятия «сестринское дело» дала Флоренс Найтингейл в «Записках об уходе», изданных в 1859 г., определив его как «действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению». При этом задача сестры заключалась в создании для больного таких условий, при которых природа оказала бы свое целительное воздействие. Ф. Найтингейл считала, что уход за больными и здоровыми — это две важные сферы сестринского дела. При этом уход за здоровыми — это поддержание у человека такого состояния, при котором болезнь не наступает, а уход за больными — это помогать страдающему от болезни жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение.
В 1944 г. в Ганновере на Конгрессе специалистов сестринского дела Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было дано следующее определение понятия «сестринское дело»:
«...это искусство и наука; оно целиком охватывает тело, разум и духовную сферу пациента, поддерживает духовное, умственное и физическое здоровье посредством обучения и примера, акцентирует внимание на сохранении здоровья, а также на оказании помощи больным, включает в себя заботу о социальной и духовной сфере пациента так же, как и о физической, и осуществляет медицинское обслуживание семьи, общества и индивида».
В 1987 г. на совещании национальных представителей Международного совета медицинских сестер в Новой Зеландии было дано следующее определение сестринского дела:
«Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи лицам, имеющим психические и физические заболевания, а также нетрудоспособным всех групп».
Понятие «сестринское дело» сравнительно недавно вошло в наш профессиональный язык. Впервые официально оно было введено в нашей стране в 1988 г., когда в номенклатуре образования специальностей в сфере здравоохранения место «медсестринской» специальности заняла специальность «Сестринское дело». В связи с этим в содержании базовой подготовки медицинских сестер возникла новая учебная дисциплина — «Основы сестринского дела».
Автором современного российского определения сестринского дела является Перфильева Галина Михайловна. Она дополнила и переработала определения, существовавшие до 1993 г. По ее инициативе началось реформирование сестринского дела. Она выявила закономерности развития сестринского дела в зависимости от культурных традиций, развития экономики, успехов здравоохранения, науки и других социально-экономических факторов и дала новое, современное определение сестринского дела:
«Сестринское дело — важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами и потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи, это часть медицинского ухода за пациентом, наука и искусство, направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в изменяющихся условиях окружающей среды».
В 1996 г. Комитетом экспертов ВОЗ по сестринскому делу принято также определение сестринского дела:
«Сестринское дело является и искусством, и наукой. Оно требует понимания и практического применения определенных сестринских знаний и навыков, которые во всех случаях, когда это возможно, основываются на результатах исследований или достоверных данных. Оно использует знания и методы, полученные из гуманитарных наук, из физических, биологических и поведенческих наук, из теорий управления и лидерства и из теорий образования».
В отраслевой Программе развития сестринского дела в РФ, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 января 2001 г. № 4 даны новые определения основополагающих понятий в сестринском деле:
«Сестринское дело — важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи».
Определено понятие: «Сестринский персонал — это работники, имеющие среднее медицинское образование по специальностям сестринское, акушерское, лечебное дело и допущенные к профессиональной деятельности в установленном порядке».
В отраслевой Программе развития сестринского дела в РФ отмечено, что «Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает сестринский персонал как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения в доступной медицинской помощи».
Таким образом, анализируя определения сестринского дела, видны сходства и различия каждого из них.
Основные требования, предъявляемые к сестринскому делу в странах мира:

раскрыть сущность профессии, ее автономность, неповторимость и значимость;

иметь законодательную базу профессии;

отразить философию сестринского дела как мировоззрение, систему идей, взглядов на мир и на место в нем человека. Отразить философию системы здравоохранения, медицинских работников медицинских организаций, групп людей, человека;

решать существующие и потенциальные проблемы пациентов со здоровьем в изменяющихся условиях окружающей среды посредством применения современных профессиональных стандартов в каждой из стран.

По определению ВОЗ, миссией сестринского дела является оказание помощи конкретным людям, семьям и группам населения в определении и достижении их физического, умственного и социального потенциала в контексте той окружающей среды, в которой они живут и работают.
В современном мире при быстром росте населения, распространенности бедности среди жителей нашей планеты актуальными становятся принципы оказания медицинской помощи населению: эффективность — равенство — безопасность.
Эти принципы являются одной из причин высоких требований к сестринскому персоналу.

Основные цели и задачи сестринского дела

Основными целями сестринского дела в результате его реформирования в настоящее время являются:

формирование оптимальных условий для повышения эффективности и усиления роли средних медицинских работников, совершенствование системы управления;

создание новой российской модели сестринского дела;

внедрение новых технологий в сестринском деле, биоэтических, профессиональных подходов, способных удовлетворить потребность населения в доступной медицинской помощи;

усиление профилактической направленности здравоохранения;

проведение системных преобразований в сестринском деле — в области образования, научных исследованиях, практическом здравоохранении, содействие и развитие профессиональных сестринских ассоциаций;

повышение статуса сестринского персонала — как профессионального, так и социального, обеспечение социальной защищенности специалистов сестринского дела;

выработка у сестринского персонала определенного стиля мышления.

Сестринское дело решает следующие задачи в области здравоохранения:

развитие и расширение организационных и управленческих резервов по работе с кадрами;

консолидирование профессиональных и ведомственных усилий по медицинскому обслуживанию населения;

ведение работы по обеспечению повышения квалификации и профессиональных навыков персонала;

разработка и внедрение новых технологий в сфере сестринской помощи;

осуществление консультативной сестринской помощи;

обеспечение высокого уровня медицинской информации;

ведение санитарно-просветительской и профилактической работы;

проведение научно-исследовательских работ в области сестринского дела;

создание стандартов улучшения качества, которые направляли бы сестринский уход в нужное русло и помогали бы оценить результаты деятельности.

Главная задача сестринского дела — помочь отдельным лицам, семьям или группам населения в определении и реализации их физического, психического и социального потенциала с учетом неблагополучных для человека условий жизни и работы.
Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются:

комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий;

восстановление здоровья и реабилитация;

содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний.

Под комплексным всесторонним уходом понимается комплекс медико-социальных вмешательств, производимых медицинской сестрой в составе мультидисципли- нарной бригады, оказывающей помощь пациенту.
Комплексный уход включает в себя выполнение фундаментальных обязанностей:

выполнение врачебных назначений, вмешательства, выполняемые медицинской сестрой в рамках независимой сестринской помощи;

мероприятия, проводимые совместно с иными участниками мультидисциплинарной бригады и направленные на достижение наилучших результатов медицинской помощи, в том числе наивысшего качества жизни пациента в конкретной ситуации, связанной со здоровьем.

Основные функции медицинской сестры в сестринском деле, их содержание

Основные функции, которые позволяют осмыслить профессию, могут быть разными в зависимости от потребностей общества в каждой из стран и могут являться целями сестринского дела на каждом этапе его развития.
В 1961 г. американская медицинская сестра Вирджиния Хендерсон, выдающийся преподаватель, просветитель, исследователь и лектор, писала:
«Уникальная функция медицинской сестры заключается в оказании помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость».
Основные функции сестринского дела (Lemon, 1996):

Предоставление сестринского ухода и управление им, будь то меры профилактики, лечения, реабилитации или психологической поддержки пациента, семьи. Эта деятельность наиболее эффективна, если основана на сестринском процессе (5 этапов).

Обучение пациентов, их семей и представителей здравоохранения, что включает:

оценку знаний и навыков человека, относящихся к сохранению и восстановлению здоровья;

подготовку и предоставление необходимой информации на соответствующем уровне;

оценку результатов подобных просветительских программ;

применение культурных, этических и профессиональных стандартов.

Исполнение роли эффективного члена медико-санитарной бригады, что предусматривает:

сотрудничество с пациентами, их семьями, другими работниками здравоохранения в целях планирования, организации, управления и оценки сестринского ухода;

выполнение роли лидера сестринской бригады, в которую входят другие медицинские сестры и вспомогательный персонал;

делегирование работы и функций сестринского персонала и координация их деятельности;

сотрудничество с другими профессионалами в целях создания нормальных условий труда, способствующих эффективной сестринской деятельности;

участие в подготовке и предоставлении необходимой информации населению, руководству, политикам в виде докладов, семинаров, конференций, средств массовой информации и т.п.

Развитие сестринской практики через критическое мышление и сестринские исследования. Эта функция сестринского дела включает:

внедрение новаторских методов работы для достижения лучших результатов в сестринской практике;

определение областей сестринских исследований;

использование культурных, этических и профессиональных стандартов для осуществления руководства сестринскими исследованиями.

Функции специалистов сестринского дела характеризуют их правовой статус и изменяются в зависимости от потребностей общества в каждой из стран.
Новые требования к специалисту со средним профессиональным образованием в РФ предполагают, что он должен иметь достаточно знаний, умений и практического опыта, а также уверенность в том, чтобы осуществлять и оценивать сестринский уход, отвечающий потребностям отдельного пациента, ответственность за выполнение своих профессиональных функций. Предполагается, что функции медицинской сестры будут выполнять в будущем и младшие медицинские сестры под руководством персонала среднего звена.
В настоящее время в практическом здравоохранении функции медицинской сестры определяются Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) по сестринскому делу.
Первая функция — осуществление сестринского ухода. Это могут быть профилактические меры, сестринские вмешательства, связанные с реабилитацией, психологической поддержкой человека или его семьи.
В рамках сестринского процесса эта функция заключается в следующем:

оценке потребностей человека и его семьи;

выявлении проблем пациента, связанных с его здоровьем;

определении первоочередных проблем со здоровьем;

планировании и осуществлении необходимого сестринского ухода по каждой из выявленных проблем;

использовании принятых профессиональных стандартов при осуществлении всестороннего сестринского ухода.

Вторая функция — обучение пациентов и сестринского персонала методам ухода, профилактики, реабилитации, относящимся к сохранению и восстановлению здоровья:

оценка знаний, умений и навыков пациента с учетом его прежнего опыта;

подготовка и предоставление нужной информации на соответствующем уровне для восполнения знаний, умений и навыков пациента;

оказание помощи в получении новых знаний, навыков и опыта;

применение принятых профессиональных стандартов.

Третья функция — исполнение средним медицинским персоналом зависимой (по назначению врача) и независимой (в рамках компетенций) роли в составе бригады медицинских работников, обслуживающих пациента. Эту функцию в нашей стране только начинают осваивать. Но без нее решение проблем пациента не сможет занять должное место в системе здравоохранения. Эта функция подразумевает:

сотрудничество с пациентом, семьей, сотрудниками здравоохранения в планировании, организации, управлении уходом;

обсуждение с пациентом плана всестороннего ухода и его результатов.

Четвертая функция — развитие сестринской практики с помощью исследовательской деятельности.

Объекты, виды и цели профессиональной деятельности сестринского персонала

Объектами профессиональной деятельности средних медицинских работников являются:

пациент, нуждающийся в профессиональном уходе;

семья пациента;

бытовые условия проживания пациента;

условия больничной среды;

средства ухода за больным;

средства обеспечения безопасной больничной среды.

Виды профессиональной деятельности по профессии соответствуют программам профессиональных модулей среднего профессионального или высшего сестринского образования.
Рассмотрим на примере профессии младшей медицинской сестры по уходу за больными.
Вид профессиональной деятельности:
Профессиональный уход за пациентом
Трудовые действия:

получение информации от пациентов (их родствен- ников/законных представителей);

размещение и перемещение пациента в постели;

санитарная обработка, гигиенический уход за тяжелобольными пациентами (умывание, обтирание кожных покровов, полоскание полости рта);

оказание помощи пациенту с недостаточностью самостоятельного ухода при физиологических отправлениях;

кормление пациента с недостаточностью самостоятельного ухода;

получение комплектов чистого нательного белья, одежды и обуви;

смена нательного и постельного белья;

транспортировка и сопровождение пациента;

помощь медицинской сестре в проведении простых диагностических исследований: измерение температуры тела, частоты пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений;

наблюдение за функциональным состоянием пациента;

доставка биологического материала в лабораторию;

оказание первой помощи при угрожающих жизни состояниях.

Цели профессиональной деятельности медицинской сестры
Укрепление здоровья
Предупреждение болезней
Предоставление ухода
В основе достижения намеченных целей и решения проблем пациента посредством сестринского ухода лежит научный метод организации и оказания сестринской помощи — сестринский процесс. Он опирается на теоретические и практические знания современных технологий сестринского дела, тактику сестринского ухода, умения планировать и оказывать компетентную помощь, осуществлять сестринское вмешательство при различных состояниях пациента и умение обосновать каждое свое действие.
Предполагается, что медицинская сестра как участник сестринского процесса по оказанию сестринской помощи берет на себя ответственность за выполнение возложенных на нее обязанностей — уход за пациентами, будь они здоровые или больные. Она призвана проводить как первичную профилактику заболеваний, так и облегчить страдания, помочь в уходе или обучить самоуходу, содействовать выздоровлению, сохранению и укреплению здоровья, улучшению качества жизни, а при состояниях, несовместимых с жизнью, — помочь достойно и без мучений прожить последние свои дни.

История сестринского дела как часть истории человечества

Вся история медицины — это великое служение во благо человечества. Медицинские знания имеют тысячелетнюю историю. О сестринском деле говорят, что это самая юная наука и самое древнее искусство. История служения больным и раненым восходит к ранним векам христианства. «Медицинская деятельность — ровесница первого человека», — писал И.П. Павлов.
Сколько существует медицина, столько существует потребность в оказании помощи раненым и больным. У народов Древнего мира уход за больным осуществляли родственники.
Приблизительно первые пять веков н. э. сестринский уход заключался главным образом в выполнении гигиенических мероприятий и создании комфортных условий для нуждающихся, бездомных и больных. В Европе, по мере утверждения христианства как господствующей религии, Церковь взяла на себя заботу о немощных и больных. Помощь таким людям являлась долгом каждого христианина.
В начале II тысячелетия создавались светские и духовные рыцарские ордена, в которых основной деятельностью являлся уход за больными. Члены ордена стали оказывать всяческую помощь заболевшим или подвергшимся нападению разбойников паломникам, направлявшимся пешком и по морю в священный город Иерусалим. Клятвой первых братьев милосердия были слова: «Служить рабами и слугами слабым и больным». Помощь оказывалась в монастырях, расположенных на этом пути. Первым духовным рыцарским орденом, оказывавшим помощь прокаженным, был орден святого Лазаря в Иерусалиме.
В 1070 г. в Палестине купцом Мауро из Амальфи был основан госпиталь для паломников к святым местам, который состоял из двух отдельных зданий — для мужчин и для женщин. Постепенно там образовалось братство для ухода за больными и ранеными, которое в дальнейшем было официально признано духовно-рыцарским «Орденом всадников госпиталя святого Иоанна Иерусалимского».
Госпитальеры сыграли огромную роль в эпоху крестовых походов. В ИЗО г. папа Иннокентий II утвердил флаг госпитальеров — белый крест на красном фоне.
Раймунд де Пюи де Прованс (1083—1160) — французский рыцарь, первый великий магистр ордена госпитальеров в 1120—1160 гг., который находился при монастыре.
При нем был создан приют для подкидышей и грудных младенцев. Рыцари три раза в неделю устраивали бесплатные обеды для бедняков и раздавали им милостыню. Для всех больных и раненых были одинаковые условия: одежда и пища одного качества вне зависимости от происхождения. Члены ордена не только оказывали помощь больным, но и боролись с эпидемиями: хоронили трупы, выявляли вновь заболевших, боролись с инфекциями доступными в то время средствами. Сестры этого ордена соблюдали посты, молились и трудились во благо больных. Их деятельность распространилась в Западную Европу (Италию, Францию, Испанию, Англию), где ими создавались монастыри и общины. Орден оказал огромное влияние на организацию помощи больным в этих странах.
В 1348 г. во Франции, во время большой эпидемии чумы, особенно известной стала деятельность ордена святого Иоанна, общины «иоанниток». Известны многочисленные примеры самопожертвования сестер этого ордена, которые ухаживали за больными чумой. Многие из них погибали.
В 1530 г. госпитальеры обосновались на о. Мальта и стали называться орденом мальтийских рыцарей. На Мальте и в Европе рыцари-монахи первыми основали уход и лечение за душевнобольными, изучали анатомию и изолировали инфекционных больных. Пища, которую получали пациенты госпитальеров, была много лучше той, которой довольствовались они сами.
В настоящее время Мальтийский орден известен как благотворительная и гуманитарная организация. Его девизом являются слова: «Защита веры и помощь бедным и страждущим».
Орден святого Лазаря Иерусалимского (отсюда — лазарет) был основан крестоносцами в 1098 г. в Палестине на базе больницы для прокаженных. Орден принимал в свои ряды рыцарей, заболевших проказой. Современный орден святого Лазаря имеет отделения в 24 странах, осуществляя благотворительную деятельность.
До IV в. н. э. в богадельнях при церквах и монастырях обязанности по бескорыстному уходу за больными и престарелыми монахами и монахинями брали на себя женщины — диаконисы по одеянию, занимавшиеся делами милосердия, а также мужчины диаконы (с греч. — служители церкви). К диаконисам относились вдовы и девицы, принимавшие посвящение и исполнявшие определенные церковные обязанности, но не принимавшие участия в совершении таинств. В общине диаконис специального образования сестры не получали.
Раздел 4
БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Этика есть философия убеждения.
Иммануил Кант
Основные термины и понятия

Биоэтика

Термин «биоэтика», или этика жизни, предложен В.Р. Поттером в 1969 г. Предметом изучения биоэтики являются моральные и нравственные аспекты взаимоотношений между людьми. Тысячелетиями существовала в нашей культуре тесная связь этики и медицины.
Биоэтика — наука о законах, принципах, правах регулирования поведения медицинских работников, а также условиях использования новых медицинских технологий. Это современная форма традиционной биомедицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека, регулирования человеческих отношений с целью сохранения жизни человеческого рода. Она выполняет социальную функцию защиты личности медицинского работника, его права поступать не только по закону, но и по совести, выполняя свой профессиональный долг.
Предметом изучения биоэтики являются моральные и нравственные аспекты взаимоотношений между людьми.
Основной принцип биоэтики — уважение прав и достоинств человека.
Биомедицинская этика — это изучение этических аспектов проблемных ситуаций в современной медицине и биологии (эвтаназия, трансплантация органов, стерилизация, репродукция, генная инженерия и т.п.); это проблема прав человека в современной медицине.
Сегодня биомедицинская этика существует в четырех формах, или моделях.
Модель Гиппократа. Основной принцип этой модели — «не навреди». Врач завоевывает социальное доверие пациента. Принципы врачевания, заложенные отцом медицины Гиппократом (460—370 до н. э.), которые и сегодня актуальны, лежат у истоков врачебной этики и отражены в знаменитой «Клятве Гиппократа»:

уважение к жизни;

непричинение вреда больному;

уважение личности больного;

врачебная тайна;

уважение к профессии.

Долг медицинского работника — не нанести ущерба пациенту, проявить гуманизм, милосердие. Решить вопрос о том, что является благом для пациента; имеет ли милосердие как моральное обязательство границы в добросовестной медицинской работе. Такой границей является серьезная угроза вреда самому медицинскому работнику.
Клятва Гиппократа
«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Па- накеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности — помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении — а также без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена: преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Модель Парацельса (1493—1541) — «делать добро» — сложилась в средние века. Основное значение имеет эмоциональный контакт врача с пациентом, на основе которого строится весь лечебный процесс.
Деонтологическая модель возникла в 1940 г. (автор Н.Н. Петров). Основные ее принципы — «нравственная безупречность», «соблюдение долга». Она базируется на строжайшем исполнении Кодекса чести, устанавливаемого медицинским сообществом, а также собственным разумом врача и сестринского персонала для обязательного исполнения.
Биоэтика (принцип уважения прав и достоинства человека).

Основные принципы профессиональной этини и деонтологии

На протяжении 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально- этические принципы профессиональной этики и деонтологии, их правила, рекомендации. Со времен Гиппократа появляется первое представление о правилах, нормах, высоком моральном облике и образце этического поведения врача с больными и коллегами.
Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры, закрепленной в Этическом кодексе, являются следующие принципы, которые требуют осмысления и принятия для дальнейшего использования их на практике. Важно действовать соответственно этим принципам.

Принцип гуманности: «Поступай по отношению к другим так, как бы ты хотел, чтобы они поступали по отношению к тебе».

Принцип милосердия означает «делать добро». Он гласит: «Я принесу добро пациенту, или, по крайней мере, не причиню ему вреда». Он включает в себя доброе, чуткое и внимательное отношение к другим и отзывчивость к тем, кто в беде. Главное, чтобы любое действие медицинского работника было направлено во благо конкретного пациента.

Принцип автономии требует уважения к личности пациента и его решениям. Каждый человек может рассматриваться только как цель, но не как средство ее достижения. С принципом автономии связаны такие аспекты оказания медицинской помощи, как конфиденциальность, уважение к культуре, религии, политическим и иным убеждениям пациента, информированное согласие на медицинское вмешательство и совместное планирование и осуществление плана ухода, а также самостоятельное принятие пациентом решений либо принятие решений законным представителем данного пациента.

Принцип справедливости включает в себя беспристрастность, уважение человеческого равенства и равное распределение дефицитных средств вне зависимости от их статуса, положения, профессии или иных внешних обстоятельств. Этот принцип также определяет, что какую помощь ни оказывал бы медицинский работник пациенту, его действия не должны нанести вреда ни самому пациенту, ни другим лицам. Сталкиваясь с ситуацией конфликта между пациентом и его близкими или другими медицинскими работниками, руководствуясь данным принципом, мы должны быть на стороне пациента.

Принцип полноты оказания медицинской помощи подразумевает профессиональное оказание медицинской помощи и всестороннего ухода, применение всего имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения, оказания простых медицинских услуг, реализации профилактических мер и оказания паллиативной помощи в пределах своей компетенции. Данный принцип требует абсолютного соблюдения всех норм законодательства, связанных со здравоохранением, а также всех положений Этического кодекса медицинской сестры России.

Принцип исключения должностных преступлений. Это принцип «не навреди», который обязывает как врача, так и медицинскую сестру защищать других от опасности, снимать боль и страдания в меру своей компетенции.

Принцип правдивости (сообщение правды пациенту врачом). Он формирует основу открытых взаимоотношений между пациентом и лечебным учреждением и предполагает выполнение обязанности последним.

Принцип информированного согласия. Он появился в конце XX столетия и лежит в основе коллегиальной модели взаимоотношений (или, как ее еще называют, модели информированного согласия). Известно, что во все времена практически во всем мире врач обследовал и лечил больного по собственному усмотрению (выступая как бы в качестве отца пациента).

Принцип информированного согласия пациента, провозглашенный в Декларации о развитии прав пациента в Европе (1994 г., Амстердам), предусматривает право на конфиденциальность, объективную информацию о своем состоянии здоровья, получении согласия на медицинскую помощь.
В нашей стране Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в главе 4 «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья» такие права пациентов закреплены статьей 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» и статьей 22 «Информация о состоянии здоровья».

Модели взаимоотношений медицинского работника и пациента

Формирование новых моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента происходит в резуль-
Раздел 4. Биоэтические аспекты профессиональной деятельности 115 тате развития общества, осмысления моральных дилемм, порожденных прогрессом современных биомедицинских технологий, и возникновения новых ситуаций морального выбора. С возникновением биомедицинской этики возникает множество морально-этических проблем, формирующих новые модели взаимоотношений медицинского работника и пациента.
Известный американский врач Роберт Вич (1900 г.) выделил четыре модели взаимоотношений медицинских работников с пациентами, в основе которых лежит оценка степени активности пациента при оказании помощи и ухода:

патерналистическая модель — предполагает относиться к пациентам так, как родители относятся к детям, самим определять, в чем заключается благо пациента;

инженерная модель — отрицает межличностный аспект, не учитываются личностные особенности. Она применима при определенных исследованиях, а также к пациентам, находящимся в бессознательном состоянии;

коллегиальная модель взаимоотношений пациента и медицинских работников предполагает партнерские отношения, полное взаимное доверие;

контактная (информационная, оформление юридического договора) модель — характеризуется тем, что врач обязан адекватно информировать пациента о состоянии здоровья, строить свои взаимоотношения на основе знаний, умений, выполнения профессиональных обязанностей и уважения прав друг друга. В этой модели пациент решает, что является благом для него, например письменный отказ от операции. Задача врача — решить эту морально-этическую дилемму для достижения главной цели — здоровья пациента.

Раздел 5
ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБЩЕНИЯ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ
Умен ты или глуп, велик ты или мал, не знаем мы, пока ты слова не сказал.
Поэт древности Саади
Основные термины и понятия
Общение — это сложный социально-психологический процесс взаимопонимания между людьми, происходящий с помощью передачи словесной (вербальной) и бессловесной (невербальной) информации с целью осуществления совместной деятельности. Это постоянный, динамический процесс передачи информации от отправителя к получателю, процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности. В последние годы в науке все чаще вместо слова «общение» используется термин «коммуникация».
Искусство профессионального общения зависит от развития коммуникационной компетентности, которая включает в себя знание общих принципов эффективного общения, отбора содержания общения с учетом опыта решения проблем, связанных с общением, а также его организации — создания условий для процесса эффективного общения с учетом качеств личности, особенно нравственно-этических, а также навыков эффективного общения.
Общение в сестринском деле — это процесс, порождаемый потребностями совместной деятельности пациента и медицинской сестры, искусство воздействия на личность пациента с целью его адаптации к изменениям в жизни в связи с изменениями состояния здоровья.
Целью процесса взаимопонимания для сестринского персонала гуманистического склада является изучение тайны, которой остается пациент. В результате такого изучения, а не «разгадки» можно больше узнать одновременно обо всех, кто окружает пациента, в том числе и о себе. Навыки общения в сестринском деле требуют специальных знаний и умений, так как медицинской сестре необходимо учитывать состояние здоровья пациента, его физическое и психическое состояние и другие аспекты здоровья.
Коммуникация — обмен вербальной информацией между людьми с помощью невербальных приемов.
Для того чтобы сделать общение эффективным, следует иметь:

отправителя — тот, кто передает информацию;

сообщение — посылаемая информация;

канал — форма отправления сообщения;

получателя — тот, кто получает сообщение;

подтверждение — информация о получении сообщения.

Способы коммуникации
Существует два способа коммуникации: вербальный и невербальный. Способ коммуникации зависит от содержания сообщения и индивидуальных качеств получателя
сообщения. Например, слепой человек лучше понимает словесную информацию. Глухой же человек может читать, в том числе и по губам.
Вербальная информация отражается в высказываниях или написанных (письмо) чувствах, мыслях, наблюдениях. Речевое общение происходит между людьми с помощью устной или письменной речи. Важно, что говорят и как говорят. Важно, чтобы общение было эффективным. Вербальный канал сознательно трудно контролировать, особенно в состоянии болезни.
Речь, которая одновременно выступает и как источник информации, и как способ воздействия на собеседника, раскрывает направленность личности человека — его интересы, потребности, убеждения и относится к явлениям духовной культуры.
5.1. Функции общения
Различают следующие функции общения:

контактная — установление состояния взаимной готовности к общению;

информационная, познавательная — обмен информацией, сообщениями;

побудительная — стимуляция активности партнера;

координационная — взаимное ориентирование и согласование совместной деятельности;

понимания — адекватное понимание смысла сказанного, действий, состояния своего партнера;

эмотивная, эмоциональная, — обмен эмоциями между партнерами (улыбка, первый шаг к обмену эмоциями);

установление отношений — осознание места своего партнера в системе межличностных, деловых и производственных отношений;

оказание влияния — изменение поведения, состояния, знаний, представлений партнера;

ВВЕДЕНИЕ3
Часть I
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА5
Раздел I. Введение в сестринское дело5

Основные цели и задачи сестринского дела10

Основные функции медицинской сестры

Объекты, виды и цели профессиональной

деятельности сестринского персонала16

История сестринского дела

Зарождение сестринского дела в России24

Организация службы сестринской помощи27

История создания и задачи сестринских общин28

Выдающиеся сестры милосердия России34

Развитие сестринского дела за рубежом40

Примеры самоотверженности и героизма

медицинских сестер в годы Второй мировой войны46

Международный комитет Красного Креста (МККК)....48

История Российского общества Красного Креста50

Контрольные вопросы для самоподготовки54
Раздел 2. Развитие сестринского дела в России56

Основные периоды развития теории сестринского

дела57

Предпосылки реформы сестринского дела в России59

Реформирование сестринского дела62

Основные направления развития 66

Контрольные вопросы для самоподготовки75
Раздел 3. Основы философии сестринского дела77

Концептуальная терминология философии

сестринского дела79

Основные понятия философии сестринского дела81

Основные принципы и этические

элементы философии сестринского дела86

Роль современной философии сестринского дела

в практическом здравоохранении88

Сущность современных понятий этических категорий... 89

Этический кодекс медицинской сестры России91

Личность медицинской сестры95

Этикет медицинского персонала99

Контрольные вопросы для самоподготовки107

Основные принципы профессиональной этики

Модели взаимоотношений медицинского работника

Шесть типов медицинских сестер по И. Харди116

Основные этические проблемы в медицине118

Этические основы современного медицинского

законодательства121
Контрольные вопросы для самоподготовки123
Раздел 5. Основы профессионального общения
в сестринском деле124

Функции общения127

Зоны комфорта при общении128

Типы и уровни общения128

Виды и средства общения129

Основные стили общения132

Техники общения133

Мастерство общения в сестринском деле135

Факторы, способствующие установлению

доверительных взаимоотношений140

Факторы, препятствующие общению142

Понятие об ятрогениях146

Критерии эффективности общения149

Десять «да» терапевтического общения150

Контрольные вопросы для самоподготовки151
Раздел 6. Обучение в сестринской практике153

Понятие об обучающей функции сестринского

персонала154

Мотивация обучения155

Обучение в сестринском деле157

Сферы обучения пациента158

Виды учения и способы обучения163

Первый этап процесса обучения — оценка

мотивации обучения166

Второй этап — интерпретация проблем пациента,

связанных с дефицитом знаний. Определение содержания обучения168

Третий—пятый этапы — постановка целей

обучения, планирование обучения, оценка
его качества и эффективность обучения170

Алгоритм обучения пациента самоуходу172

Контрольные вопросы для самоподготовки174
Раздел 7. Теоретические основы сестринского дела175
Основные термины и понятия175

Потребности человека в здоровье и болезни176

Модели сестринского дела202

Сестринский процесс244

Сестринский процесс. Понятие об этапах

сестринского процесса245

Первый этап сестринского процесса:

субъективное сестринское обследование253

Первый этап сестринского процесса:

объективное сестринское обследование254

Второй этап сестринского процесса — сестринская

диагностика, или определение проблем пациента264

Третий этап сестринского процесса — определение

целей сестринского вмешательства271

Четвертый этап: планирование объема сестринских

вмешательств274

Реализация объема сестринских вмешательств276

Пятый этап сестринского процесса — оценка

результатов и коррекция ухода277

Документация сестринского процесса278

Контрольные вопросы для самоподготовки283
Часть II.
БЕЗОПАСНАЯ СРЕДА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
И ПЕРСОНАЛА285
Обеспечение безопасности медперсонала
и пациентов ЛПО285
Факторы, влияющие на безопасность пациента
и персонала в лечебно-профилактической медицинской организации286
Раздел 8. Инфекционная безопасность293

Проведение работ по соблюдению

требований инфекционной безопасности294

Основы профилактики ВБИ300

Мытье рук на социальном, гигиеническом,

хирургическом уровнях303

Использование санитарной одежды (спецодежды)

и индивидуальных средств защиты313

Оснащение рабочего места адекватно виду

выполняемых работ319

Виды, методы, уровни дезинфекции319

Характеристика основных средств дезинфекции

по классам324

Правила охраны труда при работе

с дезинфицирующими средствами331

Средства для проведения дезинфекционных

мероприятий333

Требования к оборудованию для дезинфекции334

Хранение и приготовление дезинфицирующих

средств и растворов335

Виды контроля пригодности дезинфицирующих

средств339

Требования к дезинфицирующим средствам340

Техника приготовления дезинфицирующих

растворов341

Требования к обращению с медицинскими

отходами351

Требования к сбору медицинских отходов353

Хранение и транспортировка отходов ЛПО361

Способы утилизации отходов ЛПО362

Проблемы и их решение в области сбора,

хранения и удаления отходов ЛПО363

Дезинфекция предметов ухода, способы

дезинфекции364

Профилактика профессионального заражения

в ЛПО371

Особенности гигиенической уборки

помещений ЛПО376

Предстерилизационная очистка (ПСО)

изделий медицинского назначения392

Понятие о стерилизации 403

Порядок работ по соблюдению инфекционной безопас

ности и техники безопасности
при выполнении простых медицинских услуг429
Контрольные вопросы для самоподготовки430
Раздел 9. Безопасная среда для пациента и персонала432

Соблюдение мер безопасности при обращении

с пациентом432

Безопасная транспортировка тяжелобольного

внутри лечебного учреждения447

Методики безопасности обслуживающего

персонала при обращении с пациентами461
Контрольные вопросы для самоподготовки488
Часть III.
ТЕХНОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.... 489 Раздел 10. Оценивание функционального состояния пациента489

Проведение термометрии, способы измерения

температуры тела492

Проведение антропометрических исследований 504

Исследование артериального пульса,

его характеристика510

Исследование артериального давления515

Наблюдение за дыханием524

Измерение суточного диуреза

и определение водного баланса527
Контрольные вопросы для самоподготовки530
Раздел 11. Прием пациента в стационар532

Функции приемного отделения стационара533

Устройство приемного отделения стационара534

Поступление пациента в стационар536

Обязанности медицинской сестры (фельдшера)

приемного отделения537

Документация приемного отделения539

Проведение полной санитарной обработки

пациента541

Способы транспортировки пациента

в отделение стационара553
Контрольные вопросы для самоподготовки553
Раздел 12. Осуществление ухода за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения
здравоохранения и на дому555

Проведение гигиенического ухода555

Уход и профилактика пролежней588

Контрольные вопросы для самоподготовки599
Раздел 13. Лекарственная терапия в сестринской
практике601

Порядок получения, хранения и учета

лекарственных средств 603

Особенности расходования и учета

наркотических анальгетиков606

Порядок применения лекарственных средств607

Способы (пути) введения лекарственных средств608

Применение лекарств наружно609

Ингаляторное введение лекарственных средств628

Применение лекарственных средств энтерально643

Осложнения при парентеральном применении

лекарственных средств706
Контрольные вопросы для самоподготовки721
Раздел 14. Методы простейшей физиотерапии722

Постановка банок724

Компресс на кожу726

Применение грелки 728

Применение пузыря со льдом729

Постановка горчичников732

Контрольные вопросы для самоподготовки734
Раздел 15. Лечебное питание и кормление пациента735

Основные принципы лечебного питания737

Основные принципы приготовления лечебных диет... 738

Режим питания739

Организация лечебного питания 740

Планирование необходимой помощи пациенту

при возникновении проблем, связанных
с кормлением750

Методики искусственного кормления пациента752

Контрольные вопросы для самоподготовки758
Раздел 16. Клизмы. Газоотводная трубка760

Постановка очистительной клизмы761

Постановка сифонной клизмы765

Постановка гипертонической клизмы767

Постановка масляной клизмы769

Постановка капельной клизмы772

Постановка газоотводной трубки775

Контрольные вопросы для самоподготовки777
Раздел 17. Катетеризация мочевого пузыря778

Проверка прохождения катетера при введении его

в мочевой пузырь780

Введение катетера женщине782

Введение катетера мужчине784

Уход за промежностью пациента (пациентки)

с мочевым катетером787

Проверка прохождения катетера при введении

его в мочевой пузырь790
Контрольные вопросы для самоподготовки791
Раздел 18. Пособие при стомах792

Трахеостома793

Стомы пищеварительного тракта794

Свищи кишечника — еюностома, илеостома,

колостома795

Обучение пациента уходу за стомой (колостомой)797

Эпицистома800

Контрольные вопросы для самоподготовки802
Раздел 19. Зондовые манипуляции804

Промывание желудка804

Ацидометрия808

Уход при рвоте810

Контрольные вопросы для самоподготовки813
Раздел 20. Лабораторные методы исследования814

Исследования крови815

Исследование мокроты818

Забор материала из зева и носа

для бактериологического исследования 824

Исследования мочи831

Исследования кала847

Бактериологическое исследование852

Контрольные вопросы для самоподготовки857
Раздел 21. Инструментальные методы исследования858

Рентгенологические методы исследования,

их виды860

Эндоскопические исследования872

УЗИ-эхография881

Контрольные вопросы для самоподготовки884
Раздел 22. Реализация сестринских вмешательств
в критической ситуации885

Сердечно-легочная реанимация

вне лечебного учреждения886

Понятие о первичном реанимационном комплексе ... 889

Восстановление свободной проходимости

дыхательных путей893

Проведение сердечно-легочной реанимации

пострадавшему одним и двумя спасателями896

Полный цикл сердечно-легочной реанимации

(СЛР) вне медицинских учреждений901

Терминальные состояния, его виды905

Сестринская практика в адаптации тяжелобольного человека к возникшему

качеству жизни907

Потери, смерть, горе909

Контрольные вопросы для самоподготовки917
Приложения918
Приложение 1918
Приложение 2919
Приложение 3922
Приложение 4922
Приложение 5923
Приложение 6923
Приложение 7924
Литература925