0

К сожалению, в Вашей корзине нет ни одного товара.

Купить книгу Акушерство и гинекология: учебник. - Издание  3-е Славянова И.К. и читать онлайн
Cкачать книгу издательства Феникс Акушерство и гинекология: учебник. - Издание  3-е (автор - Славянова И.К. в PDF

▲ Скачать PDF ▲
для ознакомления

Бесплатно скачать книгу издательства Феникс "Акушерство и гинекология: учебник. - Издание 3-е Славянова И.К." для ознакомления. The book can be ready to download as PDF.

Внимание! Если купить книгу (оплатить!) "Акушерство и гинекология: учебник. -…" сегодня — в пятницу (07.08.2020), то она будет отправлена во вторник (11.08.2020)
Сегодня Вы можете купить книгу со скидкой 48 руб. по специальной низкой цене.

Все отзывы (рецензии) на книгу

Оставьте свой отзыв, он будет первым. Спасибо.
> 5000 руб. – cкидка 5%
> 10000 руб. – cкидка 7%
> 20000 руб. – cкидка 10% БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА мелкооптовых заказов.
Тел. +7-928-622-87-04

Акушерство и гинекология: учебник. - Издание 3-е Славянова И.К.

awaiting...
Название учебника Акушерство и гинекология: учебник. - Издание 3-е
ФИО автора
Год публикации 2020
Издательство Феникс
Раздел каталог Клиническая медицина. Внутренние болезни
Серия книги Сред.медиц.образование
ISBN 978-5-222-32611-4
Артикул O0111409
Количество страниц 573 страниц
Тип переплета цел.
Полиграфический формат издания 84*108/32
Вес книги 575 г
Книг в наличии 711

Аннотация к книге "Акушерство и гинекология: учебник. - Издание 3-е" (Авт. Славянова И.К.)

В учебнике в соответствии с образовательным стандартом освещаются вопросы физиологического и патологического течения беременности и родов, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики гинекологических заболеваний. Даны алгоритмы оказания неотложной помощи при критических состояниях, а также алгоритмы выполнения манипуляций. Представлены схемы базисного ухода за родильницами и новорожденными. Учебник предназначен для студентов медицинских колледжей и училищ, а также практикующих фельдшеров.

Читать книгу онлайн...

В целях ознакомления представлены отдельные главы и разделы издания, которые Вы можете прочитать онлайн прямо на нашем сайте, а также скачать и распечатать PDF-файл.

Способы доставки
Сроки отправки заказов
Способы оплаты

Другие книги автора Славянова И.К.


Другие книги серии "Сред.медиц.образование"


Другие книги раздела "Клиническая медицина. Внутренние болезни"

Читать онлайн выдержки из книги "Акушерство и гинекология: учебник. - Издание 3-е" (Авт. Славянова И.К.)

Серия
«Среднее медицинское образование»
И. К. СЛАВЯНОВА
АКУШЕРСТВО
И ГИНЕКОЛОГИЯ
Издание третье
Рекомендовано
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова» в качестве учебника для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по дисциплине «Акушерство и гинекология» по специальности «Лечебное дело»
Ростов-на-Дону «Феникс» 2020
УДК 618(075.32)
ББК 57.16я723
КТК 358
С 47
Рецензент:
доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Жданов
Славянова И. К.
С 47 Акушерство и гинекология / И. К. Славянова. — Изд. 3-е. — Ростов н/Д : Феникс, 2020. — 573, [1] с. — (Среднее медицинское образование).
ISBN 978-5-222-32611-4
ВВЕДЕНИЕ
Состояние родовспоможения волновало человечество с давних времен и большой вклад в эту науку внесли врачи древности: Цельс, Аристотель, Гиппократ, Гален и другие.
В России М.В. Ломоносовым ставились вопросы о подготовке специальных кадров для наблюдения за беременными с последующим принятием у них родов.
С 1781 г. в Петербурге впервые появляются акушерские стационары и активно начинается подготовка специалистов (возглавляет работу Нестор Максимович Макси- мович-Амбодик). В это время специализированная акушерская помощь организована еще только в крупных городах России.
В 1861 г. отменено крепостное право и уже в 1864 г. издано «Положение о земских учреждениях». Эти реформы стали причиной успехов организации акушерской помощи населению. Но тогда еще мало было родовспомогательных учреждений и коек для родоразрешения не хватало.
В России в 1887 г. начинают издавать «Журнал акушерства и женских болезней». В 1892 г. в Брюсселе проходит Первый Международный конгресс акушеров-гинекологов, положивший начало международной ассоциации акушеров-гинекологов.
Крупный отечественный акушер-гинеколог А.П. Губарев под руководством В.Ф. Снегирева проводит исследования в области изучения анатомического строения клетчатки малого таза.
После революции 1917 г. в России активно предпринимаются шаги, направленные на снижение материнской и детской смертности. Так, в 1920 г. Совнаркомом принимаются следующие документы: «Декларация прав беременной» и «Об охране труда женщины». С принятием этих документов развитие родовспоможения в стране позволило организовать много новых родовспомогательных учреждений и тем самым повысить показатели рождаемости.
В годы Великой Отечественной войны (1944 г.) был издан Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства».
Длительность декретного отпуска постоянно увеличивалась от 77 дней до 140 дней в 1989 г.
После Великой Отечественной войны развитие акушерства и гинекологии приобрело еще более интенсивный характер. Так вводятся должности главных акушеров-гинекологов вплоть до районных отделов здравоохранения.
Основные достижения отечественного родовспоможения связаны с именами наших ученых: М.С. Малиновского, Л.С. Персианинова, А.Э. Мандельштама, И.Л. Брауде, И.Ф. Жордания, К.Н. Жмакина, Н.А. Цовьянова, В.И. Бо- дяжиной и других ученых, внесших огромный вклад в развитие акушерства и гинекологии не только в нашей стране, но и за рубежом.
Основными задачами родовспоможения являются проблемы репродуктивного здоровья, снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, развитие идеи планирования семьи со снижением числа абортов, борьба с перинатальной инфекцией и другие важные направления, отраженные в Федеральной программе «Безопасное материнство».
Оценка внутриутробного состояния плода современными методами диагностики сделала возможным снижение анте- и перинатальной заболеваемости и смертности. Слежение за характером родовой деятельности с помощью аппаратуры уменьшило количество осложненных родов и неблагоприятных исходов и позволило своевременно ставить вопросы о методе и способе рационального родораз- решения.
Традиции подготовки акушерских кадров сохраняются и оптимизируются ежегодно путем совершенствования их подготовки в учебных заведениях и в различных последипломных формах обучения, направленных на обязательное повышение квалификации один раз в пять лет на базе ведущих лечебных учреждений страны.
Роль фельдшера в диагностике, оказании помощи беременной, роженице, родильнице, новорожденному, больной женщине с выраженной гинекологической патологией в экстренных ситуациях очень большая.
Фельдшеру нередко приходится у постели больного самостоятельно решать вопросы об оказании неотложной помощи, и от этого решения зачастую зависит жизнь и дальнейшее здоровье пациента.
Права и обязанности фельдшера определены законодательством и официальными инструкциями.
Настоящий учебник соответствует Государственному стандарту и рассчитан на обучение фельдшеров в медицинских училищах и колледжах. В нем отражены все разделы соответственно программе обучения по основным разделам: физиологического и патологического акушерства, оказания неотложной помощи в экстремальных ситуациях, основные оперативные методы, применяемые в акушерстве, этиопатогенез, диагностика, клиника, лечение и профилактика основных гинекологических заболеваний и состояний.
В учебнике имеется блок проверки полученных знаний. В него введены тесты и задачи по акушерству и гинекологии, соответствующие Госстандарту и программе обучения фельдшеров.
ГЛАВАI.
ОРГАНИЗАЦИЯ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Акушерская и гинекологическая помощь женщинам оказывается в специальных учреждениях амбулаторного и стационарного типа. К ним относятся: женские консультации или гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медико-санитарных частей, родильные дома, родильные и гинекологические учреждения больниц, акушерско-гинекологические клиники медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, научно-исследовательские институты акушерства и гинекологии.
С 1949 г. основным типом акушерско-гинекологического учреждения является объединение родильного дома с женской консультацией. Некоторые из этих объединений включают в себя и гинекологический стационар. Это объединение позволяет обеспечить определенную преемственность в обслуживании беременных, рожениц и родильниц, проследить их дальнейшее состояние и, таким образом, снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность и сократить количество послеродовых осложнений.
На протяжении всей своей жизни женщина должна находиться под наблюдением женской консультации, там она получает необходимую помощь и советы по всем вопросам, касающимся заболеваемости, течения беременности, родов и послеродового периода.
Женская консультация
Женская консультация — это лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, которое осуществляет свою работу по участковому принципу.
Основными задачами женской консультации являются:

Диспансеризация беременных и родильниц, снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Медицинская помощь гинекологическим больным и диспансеризация. Профилактика и лечение менопаузальных расстройств.

Профилактика онкологических заболеваний женских половых органов и молочных желез.

Сохранение репродуктивного здоровья женщины: регулирование репродуктивной функции, снижение абортов.

Социально-правовая помощь беременным, родильницам и гинекологическим больным.

Проведение санитарно-просветительной работы с женщинами и психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Изучение условий труда работниц промышленных предприятий и сельскохозяйственных учреждений для осуществления охраны здоровья беременных, антенатальной охраны плода, а также проведения мер по снижению гинекологической заболеваемости.

Участковый принцип обслуживания позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковыми врачами других специальностей и это способствует решению многих проблем: своевременному взятию на учет беременных и гинекологических больных, их обследованию, лечению, а часто — и совместному диспансерному наблюдению.
Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации, так как от качества, регулярности этого наблюдения зависит исход беременности и родов.
К задачам наблюдения за беременными относятся:

Раннее выявление и взятие на учет беременных (до 12 недель). Это позволяет своевременно выявить генитальную (узкий таз) и экстрагенитальную (пиэлонефрит, диабет) патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, трудоустройстве, определить степень риска и при необходимости своевременно обеспечить оздоровление беременной.

Взятие на учет и обследование. Эффективность раннего взятия на учет зависит от своевременного полного обследования и решения вопроса о вынашивании беременности и составления плана ведения беременности.

Дородовый и послеродовый патронаж позволяет выявить условия, в которых живет беременная, своевременно обеспечить явку для повторного обследования, а после родов проконтролировать правильность выполнения рекомендаций врача, дать необходимые советы родильнице.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов при возникновении экстренных показаний или плановом порядке.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам всех беременных в обязательном порядке. (Занятия «Школа матерей».) К занятиям привлекаются и мужья беременных женщин.

Проведение антенатальной профилактики рахита (УФО, витамины).

Профилактика гнойно-септических осложнений (стоматологическая, урологическая и ЛОР-санация).

Наблюдение беременных осуществляется в первой половине беременности — 1 раз в месяц, с 20 до 28 недель — 2 раза в месяц, с 28 до 40 недель — 1 раз в неделю.
По показаниям частота посещения женщиной женской консультации может быть увеличена.
При неявке беременной в назначенный срок она должна быть посещена патронажной сестрой.
При взятии на учет беременной производятся анализы крови и мочи, определяется группа крови и резус-принадлежность, реакция Вассермана, маркеры гепатитов В, С и ВИЧ, анализ мазков из влагалища и кала на яйца глистов.
При наличии отрицательной резус-принадлежности проводится исследование для выявления антител, которое повторяется ежемесячно в течение беременности.
При каждом посещении женской консультации измеряют артериальное давление (на обеих руках), определяют массу тела, высоту стояния дна матки и окружность живота, назначают к следующей явке анализ мочи и один раз в месяц — анализ крови (при анемии — по показаниям).
При взятии на учет обязательны консультации специалистов: терапевта, отоларинголога, стоматолога, фтизиатра, окулиста, хирурга, а при необходимости — других специалистов.
Повторно анализы на RW и ВИЧ берутся в 30 недель беременности и перед родами, анализ мочи — перед каждым посещением консультации, коагулограмма — в 36— 37 недель, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из влагалища — в 36—37 недель беременности. В этот же срок рекомендуется и записать ЭКГ.
При наличии акушерской патологии (невынашивание, мертворождение), а также экстрагенитальной патологии проводится дополнительное обследование: экскреция половых гормонов, возбудители инфекции и прочие.
При необходимости (врожденные уродства) назначается консультация генетика.
Объективное исследование включает в себя данные антропологических исследований, артериального давления, наружного осмотра и акушерского исследования, аускультацию тонов сердца плода.
При посещении беременной женской консультации вносятся все данные в обменную карту беременной.
Ведется диспансерное наблюдение за гинекологическими больными (полипы, липомы, бесплодие, невынашивание и др.) и проводится лечение всех гинекологических больных.
Акушерский стационар
Акушерский стационар оказывает квалифицированную стационарную медицинскую помощь женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, в уходе за новорожденными в период их пребывания в родильном доме. (См. рис. 1.)
В состав родовспомогательного учреждения входят:

Фильтр (приемно-пропускной блок).

Физиологическое (первое) акушерское отделение.

Отделение патологии беременности или палаты для пребывания женщин с осложненным течением беременности.

Обсервационное (второе) акушерское отделение.

Отделение (или палаты) для интенсивной терапии матери и ребенка.

Беременные обследованные и без патологии госпитализируются в первое отделение, а при наличии патологии или с недостаточно проведенным обследованием — во второе отделение.
Физиологическое отделение состоит из родового блока и физиологического послеродового отделения.
Родовой блок представляет собою часть акушерского отделения, в которое входят: предродовые палаты, палаты интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комната для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, аппаратуры и другого операционного материала), кабинеты и комнаты для медперсонала, смотровые комнаты, санузлы и т. п.
Обсервационное отделение повторяет физиологическое по структуре, но здесь предродовые и родовые палаты обсервационного отделения должны быть боксированы, как и палаты для новорожденных.
Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с осложненным течением (тяжелые гестозы, экстрагенитальная патология). Эти палаты должны быть оборудованы всеми необходимыми инструментами, аппаратурой и медикаментами для оказания неотложной помощи.
В большой операционной проводят операции кесарева сечения.
В малой операционной выполняют малые акушерские операции: извлечение плода, наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракцию, ушивание промежности и другие малые вмешательства.
В смотровой проводится осмотр женщин и составляется план ведения родов.
В предродовой палате роженица находится во время первого периода родов. В род зале осуществляется прием родов и ведение раннего послеродового периода.
В послеродовых палатах родильницы пребывают со времени перевода нх после родов до выписки домой.
В отделении новорожденных находятся дети, где осуществляется постоянное наблюдение за ними и уход.
В обсервационное отделение переводятся беременные, роженицы, родильницы и новорожденные при выявлении у них патологии.
Отделение (или палаты) патологии беременных составляют 25—30% коек от общего числа акушерских коек и предназначаются для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности.
гинекологическое отделение
Гинекологическое отделение обычно входит в состав многопрофильной больницы, медико-санитарной части или родильного дома и редко существует изолировано.
Гинекологическое отделение, как правило, делится на два изолированных одно от другого отделения: для больных, нуждающихся в хирургической помощи (оперативная гинекология), и для больных, где лечение проводится консервативными методами (отделение консервативное).
Оперативное гинекологическое отделение подразделяется на два отделения: для проведения «чистых» и гнойных операций. Койки для искусственного прерывания беременности, для инфицированных абортов выделяются и входят в состав оперативного отделения.
Гинекологическое отделение включает приемное отделение, палаты, смотровую, перевязочные, процедурные, блок питания, санузлы, комнаты гигиены, помещение для мытья и сушки суден, клеенок, посты дежурного персонала, ординаторскую и другие помещения.
В состав операционного блока входят большая и малая операционные с предоперационной, материальная комната, эндоскопическое отделение, послеоперационная палата интенсивной терапии.
Для работников промышленных предприятий гинекологическая помощь организована следующим образом: крупные предприятия имеют медико-санитарную часть и акушерско-гинекологический стационар.
Более мелкие предприятия прикреплены по территориальному принципу к районным родовспомогательным и гинекологическим учреждениям.
Медсанчасть строит свою работу по цеховому принципу. Этот подход требует от акушера-гинеколога знание характера и технологии производства, санитарно-гигиенических условий работы женщин. Проводится регулярная диспансеризация всех работниц с целью своевременного выявления заболевания, а также наблюдение за беременными до декретного отпуска.
Врач работает в тесном контакте с санитарно-промышленным врачом, юристом и инженером по технике безопасности.
Организация акушерско-гинекологической помощи в сельской местности заключается в оказании первого этапа акушерско-гинекологической помощи на ФАПе (ТЭТАП) и в участковых больницах.
Амбулаторная работа фельдшера-акушера на первом этапе проводится под контролем врача участковой больницы и носит в основном профилактический характер в целях предупреждения возможных осложнений беременности и гинекологических заболеваний.
В обязанности фельдшера на ФАПе входит: выявление и взятие на учет беременных, систематическое наблюдение за ними, своевременное выявление патологии и направление к врачу-акушеру, наблюдение за родильницами и детьми первого года жизни, выполнение назначений, сделанных врачом, проведение физиопсихопрофилактических занятий перед родами, проведение санитарно-просветительной работы, выявление среди населения гинекологических больных и направление их к врачу-гинекологу.
В экстремальной ситуации фельдшер должен уметь оказать неотложную помощь, принять роды, обработать новорожденного.
На втором этапе амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в участковых больницах там, где есть акушер-гинеколог. Здесь наблюдаются здоровые женщины с физиологическим течением беременности. Беременные, относящиеся к группе повышенного риска, находятся под диспансерным наблюдением районного врача или специалиста центральной больницы.
Стационарная помощь на втором этапе оказывается участковыми, районными и центральными районными больницами III категории. В эти учреждения нельзя госпитализировать беременных из группы повышенного риска.
На третьем этапе амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается женскими консультациями районных и центральных районных больниц, стационарная — центральными районными больницами III категории. В них женщины получают квалифицированную врачебную помощь.
Четвертый этап представлен женскими консультациями и стационарами городских и областных родильных домов и больниц.
Пятый этап — это женские консультации и стационары специализированных акушерско-гинекологических учреждений, научно-исследовательские институты и базы кафедр акушерства и гинекологии вузов.
На четвертый и пятый этап направляются женщины с особенно тяжелой патологией.
Этапное оказание акушерско-гинекологической помощи позволяет обеспечить женщин сельской местности квалифицированной врачебной помощью на любом этапе жизни, приближая эту помощь к населению.
Экстренная акушерско-гинекологическая помощь на селе оказывается выездными бригадами в составе акушеров-гинекологов и других специалистов. Используется для этого санавиация.
Специализированная помощь оказывается женщинам, страдающим какой-либо сложной патологией: нейроэндокринные заболевания, нарушения менструальной функции, невынашивание беременности, бесплодие, а также специалистами по деткой гинекологии.
Очень важную функцию выполняют перинатальные центры. В их состав входит высокоспециализированное медицинское учреждение с целью оказания всех видов помощи беременным, отнесенным к группе повышенного риска, а также новорожденным такими женщинами.
В таких центрах проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение, своевременно и адекватно проводится интенсивная терапия новорожденным, в том числе и недоношенным детям.
Такие центры должны взаимодействовать с центрами неонатальной медицинской помощи, персонал постоянно обязан повышать свою квалификацию на базе лучших учебных заведений и клиник.
В перинатальный центр входят консультативно-диагностические отделения, акушерские и педиатрические блоки, анестезиолого-реанимационное отделение.
Обязательным условием деятельности перинатального центра является наличие второго этапа неонатальной помощи во избежании транспортировки, при которой возможно дополнительное травмирование маловесных и больных детей.
Костный таз
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых, крестцовой и копчиковой, которые прочно соединены друг с другом сочленениями различного строения.
Тазовая кость образована подвздошной, седалищной и лонной (лобковой) костями, сходящимися в области вертлужной впадины.
На подвздошной кости различают верхний отдел (крыло) с вогнутой внутренней поверхностью и выпуклой наружной и нижний (тело). На месте их соединения образуется перегиб. На внутренней стороне перегиба определяется безымянная линия, идущая от мыса крестцовой кости к верхнему краю лонной кости. Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости образует подвздошный гребешок. В передней части гребешка выступ (передняя верхняя подвздошная ость, а ниже — передняя нижняя подвздошная ость). На границе с лонной костью подвздошнолонный бугорок. На внутренней поверхности заднего отдела подвздошной кости суставная поверхность, прилегающая к крестцу, а сзади и сверху бугорок, к которому прикрепляются связки (см. рис. 2).
В седалищной кости различают тело, восходящую и нисходящую ветви. Между нижнепередней остью и подвздошно-лонным бугорком расположена большая седалищная вырезка с двумя выступами (седалищными остями).
Лобковая кость состоит из толстого тела, горизонтальной и нисходящей ветвей. Обе ветви ограничивают овальное отверстие. Правая и левая лонные кости горизонтальными и нисходящими ветвями образуют лобковое соединение (симфиз), в центре которого в волокнистой соединительной ткани имеется небольшая полость. Здесь расположены мощные связки.
Лонное сочленение — это полусустав, так как движения в нем очень незначительны. При некоторых состояниях (беременность) ткани лонного сочленения становятся несколько отечными, рыхлыми и эластичными. И за счет этих изменений возникает возможность незначительного увеличения в расстоянии между ними.
Крестцовая кость (крестец) состоит из 5 сросшихся позвонков, которые соединены хрящевыми сочленениями. Передняя поверхность крестца равномерно вогнута.
Также хрящом прикреплен к крестцу и пятый поясничный позвонок, на месте этого соединения имеется костный выступ (мыс). Боковые верхние поверхности крестца снабжены суставными поверхностями. Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством крестцово-копчикового сочленения. Это сочленение достаточно подвижно, что позволяет копчику отклоняться кзади на 1—1,5 см и это облегчает родовой процесс.
Крестцовая кость соединена с подвздошными костями, плотными хрящевыми прослойками, это так называемые крестцово-подвздошные сочленения. Эти сочленения почти неподвижны.
Кроме того, крестцовая кость связана с тазовой при помощи связок.
Копчиковая кость состоит из 4—5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков.
Подвижность костей, образующих таз, создает в родах возможность некоторого увеличения размеров таза.
Таз делится на большой и малый. Их разделяет плоскость входа в малый таз. Она проходит через верхний край лонного сочленения, безымянные линии и вершину мыса.
Половые различия с увеличением возраста становятся все более выраженными. Кости женского таза по сравнению с мужскими более тонки и гладки; женский таз ниже, объемистее и шире; крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры женского таза больше мужского; вход в малый таз женщины имеет поперечно-овальную форму, а у мужчин форму «карточного сердца»; вход в малый таз более обширен у женщин и полость таза не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а, наоборот, расширяется и выход из малого таза у женщины шире, чем у мужчины; угол, образуемый нижними ветвями лонных костей таза женщины прямой или тупой, а у мужчины — острый (рис. 3).
Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемистый и широкий, но менее глубокий.
Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут. Крестцовый мыс выступает вперед меньше, чем у мужчин.
Симфиз женского таза короче и шире.
Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особенно на пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) (рис. 5). Ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца, верхний угол его составляет углубление между остиаль- ным отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. При нормальном тазе у хорошо сложенных женщин ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При патологических изменениях таза (формы, размеров) ромб Михаэлиса меняет свою форму (плоскорахитический, общеравномерносуженный таз и пр.).
Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет измерение таза (рис. 4). Зная размеры таза, можно судить о течении родов, возможных осложнениях и других особенностях ведения родов.
Измерение таза производится с помощью тазомера (рис. 4).
При измерении таза становятся справа от беременной, которая лежит на спине, лицом к ней. Указательными пальцами прощупывают пункты и измеряют расстояние между ними с помощью шкалы, расположенной на тазомере.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
Поперечные размеры:

Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (пуговки прижимаются к наружным краям передневерхних остей). Этот размер обычно составляет 25—26 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Для этого пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, норма — 28—29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Для этого отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30— 31 см.

Conjugate externa. — прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставе, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают по верхненаружном краю симфиза, конец другой ветви прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится на пояснично- крестцовом сочленении (верхний угол ромба Михаэлиса). В норме наружная конъюгата равна 20—21 см (рис. 4).

По наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого нужно из длины наружной конъюгаты вычесть 9 см. В норме истинная конъюгата равна 11—12 см.
Истинную конъюгату более точно можно определить по диагональной конъюгате.
Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она определяется при влагалищном исследовании. Введенные пальцы продвигают к мысу: если он достигнут, то кончик среднего пальца фиксирует его верхушку, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза. Отметив место соприкосновения с нижним краем симфиза, измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза (рис. 6). В норме размер равен 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из этого размера вычитают 1,5—2 см.
При нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и отведены в стороны, подтянуты к животу. Одну пуговку тазомера прижимают к нижнему краю симфиза, другую к верхушке копчика. Поперечный размер выхода измеряют сантиметровой лентой или тазо- мером. Прощупываются внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними с помощью перекрещенных ветвей тазомера. К полученной величине прибавляют 1—1,5 см.
Если мысленно соединить середины всех прямых размеров в полости малого таза, мы получим проводящую ось таза, по которой следует плод при своем изгнании.
Так же мысленно в плоскостях малого таза можно различить: плоскость входа в малый таз, плоскость широкой части малого таза, плоскость узкой части малого таза и плоскость выхода из малого таза.
Тазовое дно
Выход таза закрыт снизу мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном.
Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями.
Нижний слой (наружный) состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности, по форме напоминающие восьмерку, подвешенную к костям таза (рис. 7).

Луковично-пещеристая мышца.

Седалищно-пещеристая мышца.

Наружный жом заднего прохода.

Поверхностная поперечная мышца промежности.

Средний слой мышц таза — мочеполовая диафрагма.
Верхний (внутренний) слой мышц промежности — диафрагма таза, которая состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход.

Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Повреждение этих мышц ведет к опущению половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки.

Тазовое дно представляет собой опору для половых органов и для внутренностей малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка). Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления вместе с мышцами передней брюшной стенки и диафрагмы.

Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, которая является продолжением костного родового канала. После родов мышцы вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ I ПО ГИНЕКОЛОГИИ
Задача № 1
Фельдшера вызвали на дом к девочке 16 лет.
Жалобы: на незначительное кровотечение, продолжающееся семнадцатый день. Перед этим была задержка менструации в течение пяти месяцев. В последние четыре дня появились слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве перенесла несколько инфекционных заболеваний. В семье неблагоприятные бытовые условия. Менструации с 14 лет, нерегулярные. К врачу не обращалась, лечение не проводилось. Обильных кровотечений до этого момента не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
АД 100/60 мм рт. ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких и сердечно-сосудистой системе патология не обнаружена. Живот мягкий. Органы мочевыделительной системы без патологии. Функция желудочно-кишечного тракта в норме.
Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке скудное, малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая.
Задания:

Выявите проблемы больной девочки.

Оцените состояние девочки.

Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

Продемонстрируйте бимануальное исследование гинекологических больных.

♦ Эталон ответа:

Приоритетные проблемы:

длительное кровотечение;

слабость, головокружение.

Потенциальные проблемы:

риск развития вторичной анемии;

риск нарушения функции половых органов;

риск развития бесплодия.

Состояние девочки удовлетворительное.

Диагноз: дисфункциональное маточное ювенильное кровотечение. Генитальный инфантилизм.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных:

позднее менархе;

нерегулярный менструальный цикл;

инфантилизм половых органов.

Фельдшер обязан девочку направить на стационарное лечение, где проведут обследование, чтобы исключить другие причины кровотечения: заболевания крови, злокачественные новообразования. После точной диагностики проведут лечение по остановке кровотечения, коррекцию менструального цикла, антианемическую терапию.

Перед бимануальным исследованием освобождают мочевой пузырь, при значительном переполнении толстого кишечника ставят очистительную клизму и, если сильно загрязнены наружные половые органы, их обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, а 2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище. Определяют состояние стенок влагалища, емкость, складчатость, исследуют влагалищные своды. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, проходимость шеечного канала. Пальцы правой руки устанавливают в переднем своде влагалища, и в этот момент левую руку кладут ладонью на живот, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяя ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают влево и через левый боковой свод исследуют левые придатки, а

ГЛАВА I. ОРГАНИЗАЦИЯ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙПОМОЩИ6
Женская консультация6
Акушерский стационар9
Гинекологическое отделение11
ГЛАВА II. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХОРГАНОВ15
Костный таз15
Тазовое дно22
Наружные половые органы23
Внутренние половые органы27
Подвешивающий аппарат35
Кровеносная, лимфатическая инервнаясистемы 36
Менструальный цикл38
Изменения в организме женщины во время
менструального цикла41
ГЛАВА III. ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ44
Внутриутробный период44
Период новорожденности45
Период детства45
Период полового созревания46
Период половой зрелости48
Климактерический период50
ГЛАВА IV. ТЕЧЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ53
Оплодотворение и развитие плодного яйца53
Признаки зрелости плода58
Физиологические изменения в организме женщины
при беременности60
Условия формирования плода63
Изменения в половых органах77
Диагностика беременности и определение ее сроков79
Признаки беременности80
Объективное обследование82
Дополнительные методы исследования87
Гигиена и диететика беременной88
Подготовка к родам (содержание бесед с беременными)93
ГЛАВА V. ТЕЧЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ98
Причины наступления родов98
Предвестники родов99
Изгоняющие родовые силы100
Клиническое течение родов103
Ведение родов при затылочных предлежаниях110
Первый туалет новорожденного125
Обезболивание родов129
ГЛАВА VI. ОСНОВЫ ПЕРИНАТОЛОГИИ134
Методы диагностики фетоплацентарной недостаточности135
Гипоксия плода137
ГЛАВА VII. ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА141
Уход за родильницей144
Гимнастика в первые дни после родов146
ГЛАВА VIII. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА156
Классификация инфекционных послеродовых заболеваний157
Клиника инфекционных заболеваний157
Организация работы обсервационного отделения162
Уход за родильницей после операции кесарева сечения163
ГЛАВА IX. УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ДЕТЬМИ165
Вскармливание новорожденных167
Уход за недоношенными детьми168
Родовые травмы новорожденных169
Инфекционные заболевания новорожденных171
ГЛАВА X. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ173
Группы риска173
Гестозы беременных174
Ранние гестозы175
Поздние гестозы177
Лечение позднего гестоза181
Кровотечения при беременности184
Беременность и экстрагенитальная патология195
ГЛАВА XI. АНОМАЛИИ РОДОВЫХ СИЛ.
АНОМАЛИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ ... 205
Слабость родовой деятельности205
Чрезмерно сильная родовая деятельность208
Аномалии мягких тканей родовых путей209
ГЛАВА XII. УЗКИЙ ТАЗ211
Классификация узкого таза211
Течение беременности213
Течение родов215
ГЛАВА XIII. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ
ПРЕДЛЕЖАНИЯХ219
Диагноз тазовых предлежаний219
Классификация тазовых предлежаний220
Роды при тазовых предлежаниях223
Техника ручного пособия по Цовьянову225
Классическое ручное пособие226
ГЛАВА XIV. ПОПЕРЕЧНЫЕ И КОСЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА229
ГЛАВА XV. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
И ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ 232
Переднеголовное предлежание головки233
Лобное предлежание головки234
Лицевое предлежание головки236
Асинклитические вставления головки 238
ГЛАВА XVI. НИЗКОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ240
ГЛАВА XVII. ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ 242
ГЛАВА XVIII. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ244
Течение беременности246
Ведение родов при многоплодной беременности248
ГЛАВА XIX. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ250
Причины преждевременных родов250
Течение родов251
ГЛАВА XX. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ253
Признаки переноса254
Течение родов254
ГЛАВА XXI. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПЛОДА, ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И ПЛАЦЕНТЫ255
Г идроцефалия256
Микроцефалия256
Анэнцефалия256
Мозговая грыжа257
Волчья пасть257
Заячья губа257
Расщепление позвоночника257
Пупочная грыжа257
Заращение анального отверстия и пищевода258
Многопалость258
Сросшиеся двойни258
Гигантский плод258
Гемолитическая болезнь новорожденного259
Внутриутробная смерть плода259
Аномалии пуповины260
Много- и маловодие260
Многоводие260
Маловодие261
Аномалии развития плаценты262
ГЛАВА XXII. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ .... 264
Кровотечение в раннем послеродовом периоде264
Кровотечение в позднем послеродовом периоде266
Родовой травматизм матери267
ГЛАВА XXIII. АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ271
Подготовка к операции274
Набор инструментов для осмотра шейки матки и ееушивания .... 275
Набор инструментов для операции зашивания разрывов
влагалища и промежности275
Набор инструментов для наложения акушерских щипцов276
Набор инструментов для вакуум-экстракции плода276
Набор инструментов для плодоразрушающих операций277
Набор инструментов для выскабливания полости матки278
Искусственный разрыв плодного пузыря278
Рассечение промежности278
Внутренний поворот плода на ножку278
Операция кесарево сечение279
ГИНЕКОЛОГИЯ
ГЛАВА XXIV. ОБСЛЕДОВАНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ282
Сбор анамнеза282
Жалобы282
Общее обследование284
Гинекологическое исследование286
Дополнительные методы исследования288
ГЛАВА XXV. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ292
Классификация воспалительных процессов293
Воспаления наружных половых органов294
Воспаления внутренних половых органов296
Специфические воспалительные заболевания305
Туберкулез женских половых органов312
Сифилис312
СПИД313
ГЛАВА XXVI. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ316
Аменорея. Гипоменструапьный синдром318
Дисфункциональные маточные кровотечения321
ГЛАВА XXVII. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ325
Синдром поликистозных яичников325
Синдром Шихана326
Адреногенитальный синдром327
Предменструальный синдром328
Посткастрационный синдром328
Климактерический синдром330
ГЛАВА XXVIII. ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ332
Доброкачественные опухоли332
Злокачественные опухоли женских половых органов337
ГЛАВА XXIX. ЭНДОМЕТРИОЗ342
ГЛАВА XXX. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ345
ГЛАВА XXXI. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ350
ГЛАВА XXXII. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК353
Трубное бесплодие353
Эндокринное бесплодие355
Иммунологическое бесплодие356
Современные репродуктивные технологии356
ГЛАВА XXXIII. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ЖЕНЩИНЫ357
Травмы наружных половых органов и влагалища357
Травмы внутренних половых органов358
ГЛАВА XXXIV. ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ360
Организация службы360
Методы обследования360
Нарушения менструальной функции361
Воспалительные заболевания половых органов девочек364
Травмы половых органов366
Опухоли половых органов367
ГЛАВА XXXV. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ... 370
Внематочная беременность370
Апоплексия яичника373
Перекрут ножки опухоли яичника374
ГЛАВА XXXVI. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ376
Подготовка больных к гинекологическим операциям377
Основные гинекологические операции377
Уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде384
ГЛАВА XXXVII. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ390
Методы и способы контрацепции394
ГЛАВА XXXVIII. СЕКСОЛОГИЯ И СЕКСОПАТОЛОГИЯ406
Влечения и комплексы408
Понятие нормы в сексологии409
Сексопатология412
Танатофилия413
Некрофилия413
Эксгибиционизм414
Нимфомания416
Фетишизм417
Парафилия419
Вуайеризм422
Педофилия423
Эфебофилия425
Геронтофилия427
ГЛАВА XXXIX. ДЕОНТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ428
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Проблемно-ситуационные задачи по акушерству443
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Проблемно-ситуационные задачи по гинекологии507
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
Контрольные есты по акушерству и гинекологии538
Литература568
Учебное издание
Изабелла Карповна Славянова
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ